Darunavir-ratiopharm 600 mg Filmtabletten – Fachinformation

FACHINFORMATION

1. BEZEICHNUNG DES ARZNEIMITTELS

Darunavir-ratiopharm® 600 mg Filmtabletten

2. QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG

Jede Filmtablette enthält 600 mg Darunavir.

Vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile, siehe Abschnitt 6.1.

3. DARREICHUNGSFORM

Filmtablette

Darunavir-ratiopharm® 600 mg sind orangefarbene, ovale,18,8-19,7 mm x 8,8-9,4 mm große Filmtabletten mit Bruchkerbe und der Prägung "600" linksseitig der Bruchkerbe auf der einen Seite und ohne Prägung auf der anderen Seite. Die Tablette kann in gleiche Dosen geteilt werden.

4. KLINISCHE ANGABEN

4.1. Anwendungsgebiete

Darunavir-ratiopharm® wird zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung von Patienten mit Infektionen mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV-1) angewendet (siehe Abschnitt 4.2).

Darunavir-ratiopharm® 600 mg Tabletten können zur Erreichung der geeigneten Dosis angewendet werden (siehe Abschnitt 4.2): • Zur Therapie der HIV-1-Infektion bei antiretroviral (ART) vorbehandelten Erwachsenen, einschließlich derer, die mehrfach vorbehandelt wurden. • Zur Behandlung der HIV-1-Infektion bei Kindern und Jugendlichen ab 3 Jahren mit mindestens 15 kg Körpergewicht.

Bei der Entscheidung, die Behandlung mit Darunavir-ratiopharm® zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir aufzunehmen, sollten die Behandlungsgeschichte des einzelnen Patienten und die mit den verschiedenen Arzneimitteln zusammenhängenden Mutationsmuster besonders berücksichtigt werden. Die Anwendung von Darunavir-ratiopharm® sollte sich nach genotypischen oder phänotypischen Resistenzbestimmungen (soweit möglich) und der Behandlungsanamnese richten (siehe Abschnitte 4.2, 4.4 und 5.1).

4.2. Dosierung und Art der Anwendung

Die Therapie sollte von einem Arzt eingeleitet werden, der in der Behandlung von HIV-Infektionen erfahren ist. Nach Beginn der Therapie mit Darunavir-ratiopharm® sollten die Patienten angewiesen werden, nicht ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt die Dosierung oder die Darreichungsform zu ändern oder die Therapie abzubrechen.

Dosierung

1  Darunavir-ratiopharm® ist stets oral zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir als pharmakokinetischem Verstärker und in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln anzuwenden. Vor Aufnahme einer Therapie mit Darunavir-ratiopharm® ist daher die Fachinformation von Ritonavir zu beachten.

ART-vorbehandelte erwachsene Patienten Die empfohlene Dosierung ist 600 mg zweimal täglich mit Ritonavir 100 mg zweimal täglich mit dem Essen. Darunavir-ratiopharm® 600 mg Tabletten können angewendet werden, um die Dosis von zweimal täglich 600 mg zu erreichen.

Antiretroviral nicht vorbehandelte (ART-naive) erwachsene Patienten Dosierungsempfehlungen für ART-naive Patienten siehe Fachinformation für andere Stärken von Darunavir-Tabletten.

Antiretroviral nicht vorbehandelte (ART-naive) Kinder und Jugendliche (3 bis 17 Jahre und mindestens 15 kg Körpergewicht) Die gewichtsbasierte Dosis von Darunavir-ratiopharm® und Ritonavir für Kinder und Jugendliche ist in der folgenden Tabelle dargestellt.

Dosierungsempfehlung für nicht vorbehandelte Kinder und Jugendliche (3 bis 17 Jahre) für Darunavir-ratiopharm®-Tabletten und Ritonavira Körpergewicht (kg) Dosis (einmal täglich eingenommen mit dem Essen) ≥ 15 kg bis < 30 kg 600 mg Darunavir-ratiopharm®/100 mg Ritonavir einmal täglich ≥ 30 kg bis < 40 kg 675 mg Darunavir/100 mg Ritonavir einmal täglich ≥ 40 kg 800 mg Darunavir/100 mg Ritonavir einmal täglich a mit Ritonavir-Lösung zum Einnehmen: 80 mg/ml

Dieses Arzneimittel ist nicht in allen Dosisstärken erhältlich. Die Gabe einer Dosis von 675 mg ist daher nicht möglich. Zur Anwendung dieser Dosis sind andere auf dem Markt erhältliche Darunavir enthaltende Arzneimittel zu verwenden.

ART-vorbehandelte Kinder und Jugendliche (3 bis 17 Jahre und mindestens 15 kg Körpergewicht) Im Allgemeinen wird empfohlen, Darunavir-ratiopharm® zweimal täglich mit Ritonavir mit dem Essen einzunehmen.

Es kann ein einmal tägliches Dosierungsschema von Darunavir-ratiopharm® mit Ritonavir zusammen mit dem Essen bei Patienten angewendet werden, die bereits mit antiretroviralen Mitteln behandelt wurden, aber keine Virusmutationen, die mit Darunavir-Resistenz assoziiert sind (DRV-RAMs)* und < 100.000 HIV-1-RNA-Kopien/ml im Plasma und eine CD4+-Zellzahl von ≥ 100 x 106 Zellen/l besitzen. * DRV-RAMs: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V und L89V

Die gewichtsbasierte Dosis von Darunavir-ratiopharm® und Ritonavir für Kinder und Jugendliche ist in der folgenden Tabelle dargestellt. Die empfohlene Dosis von Darunavir-ratiopharm® mit niedrig dosiertem Ritonavir soll die die für Erwachsene empfohlene Dosis (600/100 mg zweimal täglich oder 800/100 mg einmal täglich) nicht überschreiten.

Dosierungsempfehlung für therapieerfahrene Kinder und Jugendliche (3 bis 17 Jahre) für Darunavir-ratiopharm®-Tabletten und Ritonavira Körpergewicht Dosis (einmal täglich eingenommen Dosis (zweimal täglich (kg) mit dem Essen) eingenommen mit dem Essen) ≥ 15 kg bis < 30 kg 600 mg Darunavir-ratiopharm®/100 mg 375 mg Darunavir/50 mg Ritonavir Ritonavir

2 ≥ 30 kg bis < 40 kg 675 mg Darunavir/100 mg 450 mg Darunavir /60 mg Ritonavir

Ritonavir ≥ 40 kg 800 mg Darunavir/100 mg Ritonavir 600 mg Darunavir- ratiopharm®/100 mg Ritonavir

a mit Ritonavir-Lösung zum Einnehmen: 80 mg/ml

Dieses Arzneimittel ist nicht in allen Dosisstärken erhältlich. Die Gabe einer Dosis von 375 mg, 450 mg oder 675 mg ist daher nicht möglich. Zur Anwendung dieser Dosen sind andere auf dem Markt erhältliche Darunavir enthaltende Arzneimittel zu verwenden.

Für ART-vorbehandelte Kinder und Jugendliche wird eine HIV-Genotypisierung empfohlen. Wenn jedoch eine HIV-Genotypisierung nicht möglich ist, wird das einmal tägliche Dosierungsschema von Darunavir/Ritonavir für Kinder und Jugendliche empfohlen, die noch nicht mit Protease-Inhibitoren vorbehandelt sind; das zweimal tägliche Dosierungsschema wird für bereits mit Protease-Inhibitoren vorbehandelte Patienten empfohlen.

Hinweis bei ausgelassenen Dosen Für den Fall, dass eine Dosis Darunavir-ratiopharm® und/oder Ritonavir vergessen wird, dieses Versäumnis aber innerhalb von 6 Stunden nach dem üblichen Einnahmezeitpunkt bemerkt wird, sollten die Patienten angewiesen werden, die vorgeschriebene Dosis von Darunavir-ratiopharm® und Ritonavir zusammen mit dem Essen so bald wie möglich einzunehmen. Wenn dies später als 6 Stunden nach dem üblichen Einnahmezeitpunkt bemerkt wird, darf die vergessene Dosis nicht eingenommen werden und der Patient sollte sein gewohntes Behandlungsschema wieder aufnehmen.

Diese Empfehlung basiert auf der 15-stündigen Halbwertszeit von Darunavir bei gleichzeitiger Anwendung von Ritonavir und dem empfohlenen Dosierungsintervall von ca. 12 Stunden.

Wenn ein Patient innerhalb von 4 Stunden nach der Einnahme des Arzneimittels erbricht, sollte er so schnell wie möglich eine weitere Dosis von Darunavir-ratiopharm® mit Ritonavir zusammen mit dem Essen einnehmen. Erbricht ein Patient mehr als 4 Stunden nach der Einnahme des Arzneimittels, braucht er bis zum nächsten regulär geplanten Zeitpunkt keine weitere Dosis von Darunavir- ratiopharm® mit Ritonavir einzunehmen.

Spezielle Patientengruppen

Ältere Patienten Es liegen nur begrenzt Informationen in dieser Patientengruppe vor und daher sollte Darunavir- ratiopharm® in dieser Altersgruppe mit Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2).

Leberfunktionsstörungen Darunavir wird über das hepatische System verstoffwechselt. Bei Patienten mit milder (Child-Pugh Klasse A) oder mäßiger (Child-Pugh Klasse B) Leberfunktionsstörung wird keine Dosisanpassung empfohlen, jedoch sollte Darunavir-ratiopharm® bei diesen Patienten mit Vorsicht angewendet werden. Zu Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung liegen keine pharmakokinetischen Daten vor. Schwere Leberfunktionsstörungen könnten zu einer erhöhten Verfügbarkeit von Darunavir führen und dessen Sicherheitsprofil verschlechtern. Deswegen darf Darunavir-ratiopharm® bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh Klasse C) nicht angewendet werden (siehe Abschnitte 4.3, 4.4 und 5.2).

Nierenfunktionsstörungen Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen ist keine Dosisanpassung erforderlich (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2).

Kinder und Jugendliche

3 Darunavir/Ritonavir darf bei Kindern mit einem Körpergewicht von weniger als 15 kg nicht angewendet werden, da die Dosis für diese Population nicht an einer ausreichenden Anzahl Patienten getestet werden konnte (siehe Abschnitt 5.1). Darunavir/Ritonavir darf aufgrund von Sicherheitsbedenken nicht bei Kindern unter 3 Jahren angewendet werden (siehe Abschnitte 4.4 und 5.3).

Die gewichtsbasierten Dosisregime von Darunavir-ratiopharm® und Ritonavir sind in den Tabellen oben dargestellt.

Schwangerschaft und postpartale Phase Während der Schwangerschaft und postpartalen Phase ist keine Dosisanpassung von Darunavir/Ritonavir notwendig. Darunavir-ratiopharm®/Ritonavir soll während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der potentielle Nutzen das potentielle Risiko rechtfertigt (siehe Abschnitte 4.4, 4.6 und 5.2).

Art der Anwendung Die Patienten sollten angewiesen werden, Darunavir-ratiopharm® mit niedrig dosiertem Ritonavir innerhalb von 30 Minuten nach Beendigung einer Mahlzeit einzunehmen. Die Art der Nahrungsmittel hat keinen Einfluss auf die systemische Verfügbarkeit von Darunavir (siehe Abschnitte 4.4, 4.5 und 5.2).

4.3. Gegenanzeigen

Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.

Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung (Child-Pugh-Klasse C).

Die gleichzeitige Anwendung von starken CYP3A-Induktoren wie zum Beispiel Rifampicin und Darunavir in Kombination mit niedrig dosiertem Ritonavir (siehe Abschnitt 4.5).

Die gleichzeitige Anwendung mit dem Kombinationspräparat Lopinavir/Ritonavir (siehe Abschnitt 4.5).

Die gleichzeitige Anwendung mit pflanzlichen Arzneimitteln, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten (siehe Abschnitt 4.5).

Die gleichzeitige Anwendung von Darunavir und niedrig dosiertem Ritonavir zusammen mit Wirkstoffen, deren Clearance in hohem Maße von CYP3A abhängig ist und bei denen erhöhte Plasmakonzentrationen mit schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Ereignissen einhergehen. Zu diesen Wirkstoffen zählen z. B.: • Alfuzosin • Amiodaron, Bepridil, Dronedaron, Ivabradin, Chinidin, Ranolazin • Astemizol, Terfenadin • Colchicin bei Anwendung bei Patienten mit Nieren- und/oder Leberfunktionsstörung (siehe Abschnitt 4.5) • Ergotaminderivate (z. B. Dihydroergotamin, Ergometrin, Ergotamin, Methylergometrin) • Elbasvir/Grazoprevir • Cisaprid • Dapoxetin • Domperidon • Naloxegol • Lurasidon, Pimozid, Quetiapin, Sertindol (siehe Abschnitt 4.5) • Triazolam, oral eingenommenes Midazolam (zur Vorsicht bei parenteral verabreichtem Midazolam siehe Abschnitt 4.5) • Sildenafil - wenn zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie angewandt, Avanafil

4 • Simvastatin, Lovastatin und Lomitapid (siehe Abschnitt 4.5) • Ticagrelor (siehe Abschnitt 4.5).

4.4. Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung

Eine regelmäßige Überprüfung des virologischen Ansprechens wird empfohlen. Bei Fehlen oder Verlust des virologischen Ansprechens sollte ein Resistenztest durchgeführt werden.

Darunavir muss immer oral zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir zur pharmakokinetischen Verstärkung und in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln angewendet werden (siehe Abschnitt 5.2). Vor Aufnahme einer Therapie mit Darunavir-ratiopharm® ist daher die Fachinformation von Ritonavir zu beachten.

Eine höhere Dosis Ritonavir als die in Abschnitt 4.2 empfohlene zeigte keine signifikanten Auswirkungen auf die Darunavir-Konzentration. Es wird nicht empfohlen, die Dosis von Ritonavir zu verändern.

Darunavir bindet überwiegend an α 1 -saures Glykoprotein. Diese Proteinbindung ist konzentrationsabhängig, was auf eine Bindungssättigung hinweist.

Daher kann nicht ausgeschlossen werden, dass Arzneimittel, die auch stark an α 1 -saures Glykoprotein binden, aus ihrer Proteinbindung verdrängt werden (siehe Abschnitt 4.5).

ART-vorbehandelte Patienten – einmal tägliche Dosierung Bei ART-vorbehandelten Patienten sollte Darunavir in Kombination mit Cobicistat oder niedrig dosiertem Ritonavir einmal täglich nicht angewendet werden, wenn die Patienten HI-Viren mit einer oder mehreren Darunavir-Resistenz-assoziierten Mutationen (DRV-RAMs), ≥ 100.000 HIV-1-RNA- Kopien/ml oder eine CD4+-Zellzahl von < 100 x 106 Zellen/l haben (siehe Abschnitt 4.2). In dieser Population wurden Kombinationen mit einem anderen optimierten Basisregime (OBR) als ≥ 2 NRTIs nicht untersucht. Es stehen nur eingeschränkt Daten für Patienten mit anderen HIV-1-Stämmen als B zur Verfügung (siehe Abschnitt 5.1).

Kinder und Jugendliche Darunavir wird für die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen unter 3 Jahren oder mit einem Körpergewicht von weniger als 15 kg nicht empfohlen (siehe Abschnitte 4.2 und 5.3).

Schwangerschaft Darunavir/Ritonavir soll während der Schwangerschaft nur angewendet werden, wenn der potentielle Nutzen das potentielle Risiko rechtfertigt. Vorsicht ist bei Schwangeren mit Begleitmedikation, die die Darunavirexposition weiter vermindern könnte, geboten (siehe Abschnitte 4.5 und 5.2).

Ältere Patienten Da zur Anwendung von Darunavir bei Patienten ab 65 Jahren nur begrenzte Informationen verfügbar sind, sollte Darunavir bei älteren Patienten mit Vorsicht angewendet werden, zumal bei diesen die Häufigkeit von Einschränkungen der Leberfunktion sowie von Begleiterkrankungen und anderen Therapien erhöht ist (siehe Abschnitte 4.2 und 5.2).

Schwere Hautreaktionen Während des klinischen Entwicklungsprogramms mit Darunavir/Ritonavir (N = 3.063) wurden schwere Hautreaktionen, die mit Fieber und/oder Erhöhung der Transaminasen einhergehen können, bei 0,4 % der Patienten berichtet. DRESS (Arzneimittelexanthem mit Eosinophilie und systemischen Symptomen) und ein Stevens-Johnson-Syndrom wurden selten (< 0,1 %) beschrieben; toxisch epidermale Nekrolyse und akute generalisierte exanthematöse Pustulose wurden nach Markteinführung berichtet. Darunavir soll sofort abgesetzt werden, wenn sich Zeichen oder Symptome einer schweren Hautreaktion entwickeln. Diese können mit schweren Hautausschlägen oder Hautausschlag mit Fieber, allgemeinem Unwohlsein, Ermüdung, Muskel- oder Gelenkschmerzen,

5 Blasen, oralen Läsionen, Konjunktivitis, Hepatitis und/oder Eosinophilie verbunden sein, sind aber nicht darauf beschränkt.

Hautausschlag trat bei ART-vorbehandelten Patienten, deren Therapieregime Darunavir/Ritonavir plus Raltegravir enthielten, häufiger auf als bei Patienten, die Darunavir/Ritonavir ohne Raltegravir oder Raltegravir ohne Darunavir erhielten (siehe Abschnitt 4.8).

Darunavir enthält einen Sulfonamid-Anteil. Darunavir sollte bei Patienten mit bekannter Sulfonamidallergie mit Vorsicht angewendet werden.

Hepatotoxizität Es wurde über Arzneimittel-induzierte Hepatitis (z. B. akute Hepatitis, zytolytische Hepatitis) unter Darunavir berichtet. Während des klinischen Entwicklungsprogramms von Darunavir/Ritonavir (N = 3.063) wurde Hepatitis bei 0,5 % der Patienten, die eine antiretrovirale Kombinationstherapie mit Darunavir/Ritonavir erhielten, berichtet. Patienten mit vorbestehenden Leberfunktionsstörungen, inklusive chronisch aktiver Hepatitis B oder C, haben ein erhöhtes Risiko für Leberfunktionsstörungen einschließlich schwerer und potenziell tödlicher Nebenwirkungen auf die Leber. Im Fall einer gleichzeitigen antiviralen Behandlung der Hepatitis B oder C beachten Sie bitte die relevanten Produktinformationen für diese Arzneimittel.

Entsprechende Laboruntersuchungen sollen vor Beginn der Therapie mit Darunavir/Ritonavir durchgeführt und die Patienten während der Behandlung überwacht werden. Eine besondere Überwachung der AST/ALT soll bei Patienten mit zugrunde liegender chronischer Hepatitis, Leberzirrhose oder bei Patienten, die vor Beginn der Behandlung erhöhte Transaminasen aufweisen, in Betracht gezogen werden, insbesondere in den ersten Monaten der Darunavir/Ritonavir-Behandlung.

Wenn es bei Patienten, die Darunavir/Ritonavir einnehmen, Hinweise auf neue oder sich verschlechternde Leberfunktionsstörungen gibt (einschließlich einer klinisch signifikanten Erhöhung der Leberenzyme und/oder Symptome wie Ermüdung, Appetitlosigkeit, Übelkeit, Gelbsucht, dunkler Urin, Druckempfindlichkeit der Leber, Hepatomegalie), soll umgehend eine Unterbrechung oder ein Abbruch der Behandlung erwogen werden.

Patienten mit Begleiterkrankungen

Leberfunktionsstörung Zur Sicherheit und Wirksamkeit von Darunavir bei Patienten mit einer zugrunde liegenden schweren Lebererkrankung liegen keine Daten vor, und deshalb ist Darunavir bei Patienten mit schwerer Leberfunktionsstörung kontraindiziert. Aufgrund eines Anstiegs der Konzentration von ungebundenem Darunavir im Plasma sollte Darunavir bei Patienten mit leichter oder mäßiger Leberfunktionsstörung mit Vorsicht angewendet werden (siehe Abschnitte 4.2, 4.3 und 5.2).

Nierenfunktionsstörung Bei Patienten mit Nierenfunktionsstörung sind keine speziellen Vorsichtsmaßnahmen oder Dosisanpassungen für Darunavir/Ritonavir erforderlich. Aufgrund der hohen Plasmaproteinbindung von Darunavir und Ritonavir ist eine signifikante Entfernung durch Hämodialyse oder Peritonealdialyse unwahrscheinlich. Daher sind bei diesen Patienten keine speziellen Vorsichtsmaßnahmen oder Dosisanpassungen erforderlich (siehe Abschnitte 4.2 und 5.2).

Bluter Bei Patienten mit Hämophilie A oder B, die mit PIs behandelt wurden, wurde eine Zunahme von Blutungen, einschließlich spontan aufgetretener Hämatome der Haut und Blutungen in den Gelenken (Hämarthrose), berichtet. Bei einigen Patienten wurde zusätzlich der Faktor VIII verabreicht. In mehr als der Hälfte der berichteten Fälle wurde die Behandlung mit PIs fortgesetzt oder wieder aufgenommen, falls diese abgebrochen worden war. Ein kausaler Zusammenhang wird vermutet; der Wirkungsmechanismus ist jedoch nicht geklärt. Hämophilie-Patienten sollten daher auf eine mögliche Zunahme von Blutungen hingewiesen werden.

6 Gewicht und metabolische Parameter Während einer antiretroviralen Therapie können eine Gewichtszunahme und ein Anstieg der Blutlipid- und Blutglucosewerte auftreten. Diese Veränderungen können teilweise mit dem verbesserten Gesundheitszustand und dem Lebensstil zusammenhängen. In einigen Fällen ist ein Einfluss der Behandlung auf die Blutlipidwerte erwiesen, während es für die Gewichtszunahme keinen klaren Nachweis eines Zusammenhangs mit einer bestimmten Behandlung gibt. Für die Überwachung der Blutlipid- und Blutglucosewerte wird auf die anerkannten HIV-Therapierichtlinien verwiesen. Die Behandlung von Lipidstörungen sollte nach klinischem Ermessen erfolgen.

Osteonekrose Obwohl die Ätiologie als multifaktoriell (einschließlich Corticosteroidtherapie, Alkoholkonsum, schwerer Immunsuppression, höherem Body-Mass-Index) angesehen wird, wurde über Fälle von Osteonekrose besonders bei Patienten mit fortgeschrittener HIV-Erkrankung und/oder Langzeitexposition gegenüber einer antiretroviralen Kombinationstherapie (CART) berichtet. Patienten sollten angewiesen werden, medizinischen Rat zu suchen, wenn sie Gelenkschmerzen, Gelenksteifigkeit oder Beschwerden bei Bewegungen verspüren.

Immun-Reaktivierungs-Syndrom Bei HIV-infizierten Patienten, die zu Beginn der antiretroviralen Kombinationstherapie (CART) an einer schwerwiegenden Immunschwäche leiden, kann eine entzündliche Reaktion auf asymptomatische oder residuale opportunistische Erreger auftreten und ernsthafte Erkrankungen oder eine Verstärkung der Symptome hervorrufen. Typischerweise wurden solche Reaktionen innerhalb der ersten Wochen oder Monate nach Beginn einer CART beobachtet. Relevante Beispiele sind Cytomegalievirus-Retinitis, generalisierte und/oder fokale mykobakterielle Infektionen sowie Pneumonie verursacht durch Pneumocystis jirovecii (früher bekannt als Pneumocystis carinii). Etwaige entzündliche Symptome sollten untersucht und gegebenenfalls behandelt werden. Darüber hinaus wurde in klinischen Studien mit einer gleichzeitigen Anwendung von Darunavir und niedrig dosiertem Ritonavir eine Reaktivierung von Herpes simplex und Herpes zoster beobachtet.

Es liegen auch Berichte über Autoimmunerkrankungen (wie z. B. Morbus Basedow und Autoimmunhepatitis) vor, die im Rahmen einer Immun-Reaktivierung auftraten; allerdings ist der Zeitpunkt des Auftretens sehr variabel und diese Ereignisse können viele Monate nach Beginn der Behandlung auftreten (siehe Abschnitt 4.8).

Wechselwirkungen mit Arzneimitteln Einige der Wechselwirkungsstudien wurden mit einer niedrigeren Darunavir-Dosis als der empfohlenen durchgeführt. Die Effekte einer gleichzeitigen Anwendung von Arzneimitteln könnten daher unterschätzt werden und eine klinische Überwachung der Sicherheitsparameter kann angezeigt sein. Zur vollständigen Information über Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln siehe Abschnitt 4.5.

Efavirenz in Kombination mit geboostertem Darunavir einmal täglich kann zu einer suboptimalen C min von Darunavir führen. Wenn Efavirenz mit Darunavir kombiniert werden muss, sollte eine Dosierung von Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich angewendet werden (siehe Abschnitt 4.5).

Über lebensbedrohliche und tödliche Arzneimittelwechselwirkungen wurde bei Patienten berichtet, die mit Colchicin und starken Inhibitoren von CYP3A und P-Glykoprotein (P-gp) behandelt wurden (siehe Abschnitte 4.3 und 4.5).

4.5. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen

Studien zur Erfassung von Wechselwirkungen wurden nur bei Erwachsenen durchgeführt.

Arzneimittel, die durch Ritonavir-geboostertes Darunavir beeinflusst werden könnten

7 Darunavir und Ritonavir sind Inhibitoren von CYP3A, CYP2D6 und P-gp. Die gleichzeitige Anwendung von Darunavir/Ritonavir mit Arzneimitteln, die primär über CYP3A und/oder CYP2D6 metabolisiert oder durch P-gp transportiert werden, kann zu erhöhten Plasmakonzentrationen dieser Arzneimittel führen, wodurch sich deren therapeutische Wirkung sowie Nebenwirkungen verstärken oder verlängern können.

Die gleichzeitige Anwendung von Darunavir/Ritonavir mit anderen Arzneimitteln, deren aktive Metabolite durch CYP3A gebildet werden, kann zu verminderten Plasmakonzentrationen dieser aktiven Metabolite führen, wodurch deren therapeutische Wirkung verloren gehen kann (siehe Wechselwirkungstabelle unten).

Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir darf nicht mit Arzneimitteln kombiniert werden, deren Clearance in hohem Maße von CYP3A abhängig ist und bei denen eine erhöhte systemische Exposition mit schwerwiegenden und/oder lebensbedrohlichen Ereignissen einhergehen (enge therapeutische Breite) (siehe Abschnitt 4.3).

Die gesamte pharmakokinetische Wirkungsverstärkung durch Ritonavir belief sich auf eine ca. 14-fache Zunahme der systemischen Darunavir-Exposition bei oraler Gabe einer 600 mg Einzeldosis Darunavir in Kombination mit 100 mg Ritonavir zweimal täglich. Deshalb darf Darunavir- ratiopharm® nur in Kombination mit niedrig dosiertem Ritonavir zur pharmakokinetischen Verstärkung angewendet werden (siehe Abschnitte 4.4 und 5.2).

Eine klinische "Cocktail-Studie", in der eine Kombination von Arzneimitteln, die über die Cytochrome CYP2C9, CYP2C19 und CYP2D6 metabolisiert werden, eingesetzt wurde, zeigte in Gegenwart von Darunavir/Ritonavir einen Anstieg der CYP2C9- und CYP2C19-Aktivität und eine Hemmung der CYP2D6-Aktivität, die dem niedrig dosierten Ritonavir zugeschrieben werden kann. Die gleichzeitige Einnahme von Darunavir und Ritonavir mit Arzneimitteln, die primär über CYP2D6 (z. B. Flecainid, Propafenon, Metoprolol) metabolisiert werden, kann zu erhöhten Plasmakonzentrationen dieser Arzneimittel führen, wodurch ihre therapeutische Wirkung und Nebenwirkungen verstärkt oder verlängert werden können. Die gleichzeitige Einnahme von Darunavir und Ritonavir mit Arzneimitteln, die primär über CYP2C9 (z. B. Warfarin) und CYP2C19 (z. B. Methadon) metabolisiert werden, kann bei solchen Arzneimitteln zu einer verminderten systemischen Verfügbarkeit führen, wodurch ihre therapeutische Wirkung vermindert oder verkürzt werden kann.

Die Wirkung auf CYP2C8 wurde nur in vitro untersucht, dennoch kann die gleichzeitige Einnahme von Darunavir und Ritonavir mit Arzneimitteln, die primär über CYP2C8 metabolisiert werden (z. B. Paclitaxel, Rosiglitazon, Repaglinid), bei solchen Arzneimitteln zu einer verminderten systemischen Verfügbarkeit führen, was deren therapeutische Wirkung vermindern oder verkürzen kann.

Ritonavir hemmt die Transporter P-Glykoprotein, OATP1B1 und OATP1B3, und eine gleichzeitige Anwendung mit Substraten dieser Transporter kann zu erhöhten Plasmakonzentrationen dieser Substanzen führen (z.B. Dabigatranetexilat, Digoxin, Statine und Bosentan; siehe Wechselwirkungstabelle unten).

Arzneimittel, die die Darunavir/Ritonavirverfügbarkeit beeinflussen

Darunavir und Ritonavir werden über CYP3A metabolisiert. Von Arzneimitteln, die die CYP3A- Aktivität induzieren, wäre zu erwarten, dass sie die Clearance von Darunavir und Ritonavir erhöhen, was zu niedrigeren Plasmakonzentrationen von Darunavir und Ritonavir führt (Beispiele sind Rifampicin, Johanniskraut, Lopinavir). Die gleichzeitige Anwendung von Darunavir mit Ritonavir und anderen Arzneimitteln, die CYP3A inhibieren, kann die Clearance von Darunavir und Ritonavir vermindern und zu höheren Plasmakonzentrationen von Darunavir und Ritonavir führen (Beispiele sind Indinavir, Azole- Antimykotika wie Clotrimazol). Diese Wechselwirkungen sind in der nachfolgenden Tabelle beschrieben.

8  Wechselwirkungstabelle Wechselwirkungen zwischen Darunavir/Ritonavir und antiretroviralen und nicht-antiretroviralen Arzneimitteln sind in nachfolgender Tabelle gelistet. Die Richtung des Pfeils für jeden pharmakokinetischen Parameter basiert auf dem 90%-Konfidenzintervall des Verhältnisses der geometrischen Mittelwerte, wobei (↔) innerhalb, (↓) unter oder (↑) über dem 80-125 %-Bereich bedeutet (nicht untersucht als ND).

Mehrere der Wechselwirkungsstudien (die mit # in der nachfolgenden Tabelle markiert sind) wurden mit niedrigeren Dosen Darunavir als empfohlen oder mit einem anderen Dosierungsregime (siehe Abschnitt 4.2 Dosierung) durchgeführt. Die Wirkungen auf gleichzeitig angewendete Arzneimittel könnten daher unterschätzt werden und eine klinische Überwachung der Sicherheit kann angezeigt sein.

Die nachfolgende Liste von Beispielen für Arzneimittelwechselwirkungen ist nicht vollständig, weshalb die Produktinformation jedes Arzneimittels, das gleichzeitig mit Darunavir angewendet wird, konsultiert werden sollte, um Informationen über den Stoffwechselweg, Wechselwirkungen, potentielle Risiken und spezifische Maßnahmen bei gleichzeitiger Anwendung zu erhalten.

WECHSELWIRKUNGEN UND DOSIERUNGSEMPFEHLUNGEN BEI ANWENDUNG MIT ANDEREN ARZNEIMITTELN Beispiele für Wechselwirkung Empfehlungen bezüglich Arzneimittel Änderung des einer gleichzeitigen entsprechend dem geometrischen Mittels (%) Verabreichung Behandlungsgebiet HIV-ANTIRETROVIRALE ARZNEIMITTEL Integrase-Strangtransfer-Inhibitoren Dolutegravir Dolutegravir AUC ↓ 22 % Die gleichzeitige Anwendung Dolutegravir C 24h ↓ 38 % von Darunavir zusammen mit Dolutegravir C max ↓ 11 % niedrig dosiertem Ritonavir Darunavir ↔* und Dolutegravir ist ohne * Bei Kreuzstudien- Dosisanpassungen möglich. Vergleichen mit historischen pharmakokinetischen Daten Raltegravir Einige klinische Studien Derzeit scheint der Effekt von deuten darauf hin, dass Raltegravir auf die Darunavir- Raltegravir eine mäßige Plasmakonzentrationen Verringerung der Darunavir- klinisch nicht relevant zu sein. Plasmakonzentrationen Die gleichzeitige Anwendung hervorrufen kann. von Darunavir und niedrig dosiertem Ritonavir mit Raltegravir ist ohne Dosisanpassungen möglich. Nukleo(s/t)idische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs) Didanosin 400 mg Didanosin AUC ↓ 9 % Die gleichzeitige Anwendung einmal täglich Didanosin C min ND von Darunavir und niedrig Didanosin C max ↓ 16 % dosiertem Ritonavir mit Darunavir AUC ↔ Didanosin ist ohne Darunavir C min ↔ Dosisanpassungen möglich. Darunavir C max ↔ Didanosin ist auf leeren Magen einzunehmen, demnach sollte es 1 Stunde vor oder 2 Stunden nach der Einnahme von Darunavir/Ritonavir mit dem Essen eingenommen werden.

9  Tenofovirdisoproxil Tenofovir AUC ↑ 22 % Wird Tenofovirdisoproxil mit 245 mg einmal täglich‡ Tenofovir C min ↑ 37 % Darunavir bei gleichzeitiger Tenofovir C max ↑ 24 % Anwendung von niedrig # Darunavir AUC ↑ 21 % dosiertem Ritonavir # Darunavir C min ↑ 24 % kombiniert, so ist ggf. eine # Darunavir C max ↑ 16 % Überwachung der (↑ Tenofovir durch den Nierenfunktion angezeigt, Effekt des MDR1-Transports insbesondere bei Patienten mit in den Nierentubuli) zugrunde liegenden Nierenerkrankungen oder systemischen Erkrankungen sowie bei Einnahme nephrotoxischer Substanzen. Emtricitabin/Tenofovir- Tenofoviralafenamid ↔ Die empfohlene Dosis alafenamid Tenofovir ↑ Emtricitabin/Tenofovir- alafenamid beträgt 200/10mg einmal täglich, wenn Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir angewendet wird. Abacavir Nicht untersucht. Aufgrund Die gleichzeitige Anwendung Emtricitabin der unterschiedlichen von Darunavir und niedrig Lamivudin Eliminationswege der dosiertem Ritonavir mit diesen Stavudin anderen NRTIs (Zidovudin, NRTIs ist ohne Zidovudin Emtricitabin, Stavudin und Dosisanpassungen möglich. Lamivudin), welche primär über die Nieren ausgeschieden werden, sowie von Abacavir, dessen Metabolisierung nicht durch CYP450 vermittelt wird, sind keine Wechselwirkungen dieser Arzneimittel mit Darunavir bei gleichzeitiger Anwendung von niedrig dosiertem Ritonavir zu erwarten. Nicht-Nukleo(s/t)idische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NNRTIs)

10  Efavirenz 600 mg Efavirenz AUC ↑ 21 % Bei einer Kombination von einmal täglich Efavirenz C min ↑ 17 % Efavirenz und Darunavir mit Efavirenz C max ↑ 15 % niedrig dosiertem Ritonavir ist # Darunavir AUC ↓ 13 % ggf. eine klinische # Darunavir C min ↓ 31 % Überwachung im Hinblick auf # Darunavir C max ↓ 15 % eine mit der erhöhten (↑ Efavirenz durch CYP3A- Verfügbarkeit von Efavirenz Inhibition) einhergehende ZNS-Toxizität (↓ Darunavir durch CYP3A- angezeigt. Induktion) Efavirenz in Kombination mit Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich kann zu einer suboptimalen Darunavir C min führen. Wenn Efavirenz mit Darunavir/Ritonavir kombiniert werden muss, sollte Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich angewendet werden (siehe Abschnitt 4.4). Etravirin 100 mg Etravirin AUC ↓ 37 % Die gleichzeitige Anwendung zweimal täglich Etravirin C min ↓ 49 % von Darunavir und niedrig Etravirin C max ↓ 32 % dosiertem Ritonavir mit Darunavir AUC ↑ 15 % Etravirin 200 mg zweimal Darunavir C min ↔ täglich ist ohne Darunavir C max ↔ Dosisanpassung möglich. Nevirapin 200 mg Nevirapin AUC ↑ 27 % Die gleichzeitige Anwendung zweimal täglich Nevirapin C min ↑ 47 % von Darunavir und niedrig Nevirapin C max ↑ 18 % dosiertem Ritonavir mit # Darunavir: Die Nevirapin ist ohne Konzentrationen Dosisanpassungen möglich. warenkonsistent zu historischen Daten. (↑ Nevirapin durch CYP3A- Inhibition) Rilpivirin 150 mg Rilpivirin AUC ↑ 130 % Die gleichzeitige Anwendung einmal täglich Rilpivirin C min ↑ 178 % von Darunavir und niedrig Rilpivirin C max ↑ 79 % dosiertem Ritonavir mit Darunavir AUC ↔ Rilpivirin ist ohne Darunavir C min ↓ 11 % Dosisanpassungen möglich. Darunavir C max ↔ HIV-Protease-Inhibitoren (PIs) - ohne gleichzeitige Anwendung von niedrig dosiertem Ritonavir †

11 Atazanavir 300 mg Atazanavir AUC ↔ Die gleichzeitige Anwendung einmal täglich Atazanavir C min ↑ 52 % von Darunavir und niedrig Atazanavir C max ↓ 11 % dosiertem Ritonavir mit # Darunavir AUC ↔ Atazanavir ist ohne # Darunavir C min ↔ Dosisanpassungen möglich. # Darunavir C max ↔

Atazanavir: Vergleich von Atazanavir/Ritonavir 300/100 mg einmal täglich mit Atazanavir 300 mg einmal täglich in Kombination mit Darunavir/Ritonavir 400/100 mg zweimal täglich.

Darunavir: Vergleich von Darunavir/Ritonavir 400/100 mg zweimal täglich mit Darunavir/Ritonavir 400/100 mg zweimal täglich in Kombination mit Atazanavir 300 mg einmal täglich. Indinavir 800 mg Indinavir AUC ↑ 23 % Bei kombinierter Anwendung zweimal täglich Indinavir C min ↑ 125 % von Darunavir zusammen mit Indinavir C max ↔ niedrig dosiertem Ritonavir ist # Darunavir AUC ↑ 24 % bei Unverträglichkeit # Darunavir C min ↑ 44 % gegebenenfalls eine # Darunavir C max ↑ 11 % Dosisanpassung von Indinavir von 800 mg zweimal täglich Indinavir: Vergleich von auf 600 mg zweimal täglich Indinavir/Ritonavir geboten. 800/100 mg zweimal täglich mit Indinavir/Darunavir/Ritonavi r 800/400/100 mg zweimal täglich.

Darunavir: Vergleich von Darunavir/Ritonavir 400/100 mg zweimal täglich mit Darunavir/Ritonavir 400/100 mg in Kombination mit Indinavir 800 mg zweimal täglich.

12  Saquinavir 1.000 mg # Darunavir AUC ↓ 26 % Eine kombinierte Anwendung zweimal täglich # Darunavir C min ↓ 42 % von Darunavir zusammen mit # Darunavir C max ↓ 17 % niedrig dosiertem Ritonavir Saquinavir AUC ↓ 6 % und Saquinavir wird nicht Saquinavir C min ↓ 18 % empfohlen. Saquinavir C max ↓ 6 %

Saquinavir: Vergleich von Saquinavir/Ritonavir 1.000/100 mg zweimal täglich mit Saquinavir/Darunavir/Ritona vir 1.000/400/100 mg zweimal täglich.

Darunavir: Vergleich von Darunavir/Ritonavir 400/100 mg zweimal täglich mit Darunavir/Ritonavir 400/100 mg in Kombination mit Saquinavir 1.000 mg zweimal täglich. HIV-Protease-Inhibitoren (PIs) - mit gleichzeitiger Anwendung von niedrig dosiertem Ritonavir † Lopinavir/Ritonavir Lopinavir AUC ↑ 9 % Aufgrund der Abnahme der 400/100 mg zweimal Lopinavir C min ↑ 23 % Darunavir-Verfügbarkeit täglich Lopinavir C max ↓ 2 % (AUC) um 40 % wurden Darunavir AUC ↓ 38 %‡ entsprechende Darunavir C min ↓ 51 %‡ Dosierungsempfehlungen für Darunavir C max ↓ 21 %‡ die Kombination nicht Lopinavir/Ritonavir Lopinavir AUC ↔ entwickelt. Daher ist die 533/133,3 mg zweimal Lopinavir C min ↑ 13 % gemeinsame Anwendung von täglich Lopinavir C max ↑ 11 % Darunavir zusammen mit Darunavir AUC ↓ 41 % niedrig dosiertem Ritonavir Darunavir C min ↓ 55 % und dem Darunavir C max ↓ 21 % Kombinationspräparat ‡ auf Basis nicht Dosis- Lopinavir/Ritonavir angepasster Werte kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). CCR5-ANTAGONISTEN Maraviroc 150 mg Maraviroc AUC ↑ 305 % Bei gleichzeitiger Anwendung zweimal täglich Maraviroc C min ND mit Darunavir zusammen mit Maraviroc C max ↑ 129 % niedrig dosiertem Ritonavir Die Darunavir/Ritonavir sollte die Dosierung von Konzentrationen waren Maraviroc 150 mg zweimal konsistent zu historischen täglich betragen. Daten. α1-ADRENOREZEPTOR-ANTAGONIST Alfuzosin Basierend auf theoretischen Die gleichzeitige Anwendung Überlegungen ist zu von Darunavir zusammen mit erwarten, dass Darunavir die niedrig dosiertem Ritonavir Plasmakonzentrationen von und Alfuzosin ist Alfuzosin erhöht. kontraindiziert (siehe (CYP3A-Inhibition) Abschnitt 4.3). ANÄSTHETIKUM

13  Alfentanil Nicht untersucht. Der Bei gleichzeitiger Anwendung Metabolismus von Alfentanil mit Darunavir zusammen mit wird durch CYP3A niedrig dosiertem Ritonavir vermittelt und kann daher kann eine Verringerung der durch Darunavir zusammen Alfentanil-Dosis notwendig mit niedrig dosiertem sein, und es ist eine Ritonavir inhibiert werden. Überwachung hinsichtlich des Risikos einer verlängerten oder verzögerten Atemdepression notwendig. ANTIANGINALE/ANTIARRHYTHMIKA Disopyramid Nicht untersucht. Es ist zu Bei gleichzeitiger Anwendung Flecainid erwarten, dass Darunavir die dieser Antiarrhythmika mit systemisches Lidocain Plasmakonzentrationen Darunavir zusammen mit Mexiletin dieser Antiarrhythmika niedrig dosiertem Ritonavir ist Propafenon erhöht. Vorsicht geboten und eine (CYP3A- und/oder Überwachung der CYP2D6-Inhibition) therapeutischen Konzentrationen, falls möglich, wird empfohlen.

Amiodaron Die gleichzeitige Anwendung Bepridil von Amiodaron, Bepridil, Dronedaron Dronedaron, Ivabradin, Ivabradin Chinidin oder Ranolazin mit Chinidin Darunavir zusammen mit Ranolazin niedrig dosiertem Ritonavir ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Digoxin 0,4 mg Digoxin AUC ↑ 61 % Auf Grund der engen Einzeldosis Digoxin C min ND therapeutischen Breite von Digoxin C max ↑ 29 % Digoxin empfiehlt sich, bei (↑ Digoxin durch eine mit Darunavir/Ritonavir vermutliche P-gp-Inhibition) behandelten Patienten zunächst die geringstmögliche Dosis von Digoxin zu verordnen. Die Dosis von Digoxin ist sorgfältig zu titrieren, um die gewünschte klinische Wirkung bei gleichzeitiger Beurteilung des klinischen Allgemeinzustands des Patienten zu erzielen. ANTIBIOTIKA

14  Clarithromycin AUC ↑ 57 % Clarithromycin 500 mg Im Falle einer Kombination zweimal täglich Clarithromycin C min ↑ 174 % von Clarithromycin mit Clarithromycin C max ↑ 26 % Darunavir bei gleichzeitiger # Darunavir AUC ↓ 13 % Anwendung von niedrig # Darunavir C min ↑ 1 % dosiertem Ritonavir ist # Darunavir C max ↓ 17 % Vorsicht geboten. 14-OH-Clarithromycin- Konzentrationen waren in Siehe Fachinformation von Kombination mit Clarithromycin für Darunavir/Ritonavir nicht Dosierungsempfehlungen bei nachweisbar. (↑ Patienten mit Clarithromycin durch Nierenfunktionsstörung. CYP3A-Inhibition und mögliche P-gp-Inhibition) ANTIKOAGULANTIEN/THROMBOZYTENAGGREGATIONSHEMMER Apixaban Nicht untersucht. Die Die gleichzeitige Anwendung Rivaroxaban gleichzeitige Anwendung von geboostertem Darunavir von geboostertem Darunavir mit direkten oralen mit diesen Antikoagulantien Antikoagulanzien (DOAK), kann die Konzentrationen die durch CYP3A4 der Antikoagulantien metabolisiert und duch P-gp erhöhen (CYP3A- und/oder transportiert werden, wird P-gp-Inhibition). nicht empfohlen, da dies zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen kann.

15  Dabigatranetexilat Dabigatranetexilat (150 mg): Darunavir/Ritonavir: Edoxaban Darunavir/Ritonavir Wenn ein DOAK, das durch 800/100 mg Einzeldosis: P-gp transportiert aber nicht Dabigatran AUC ↑ 72% durch CYP3A4 metabolisiert Dabigatran C max ↑ 64% wird (einschließlich Dabigatranetexilat und Darunavir/Ritonavir Edoxaban), gleichzeitig mit 800/100 mg einmal täglich: Darunavir/Ritonavir Dabigatran AUC ↑ 18% angewendet wird, soll eine Dabigatran C max ↑ 22% klinische Überwachung und/oder eine Dosisreduktion des DOAK in Betracht gezogen werden.

Ticagrelor Basierend auf theoretischen Die gleichzeitige Anwendung Überlegungen kann die von geboostertem Darunavir gleichzeitige Anwendung mit Ticagrelor ist von geboostertem Darunavir kontraindiziert (siehe mit Ticagrelor die Abschnitt 4.3). Konzentrationen von Ticagrelor erhöhen (CYP3A- und/oder P-gp-Inhibition).

Clopidogrel Nicht untersucht. Die Die gleichzeitige Anwendung gleichzeitige Anwendung von Clopidogrel mit von Clopidogrel mit geboostertem Darunavir wird geboostertem Darunavir nicht empfohlen. Es wird die kann die Anwendung von anderen Plasmakonzentration der Thrombozyten- aktiven Metabolite von aggregationshemmern Clopidogrel vermindern, was empfohlen, die nicht von einer zu einer Abnahme der CYP-Inhibition oder - gerinnungshemmenden Induktion betroffen sind (z. B. Wirkung von Clopidogrel Prasugrel). führen kann Warfarin Nicht untersucht. Die Im Falle einer Kombination Konzentration von Warfarin von Warfarin mit Darunavir kann bei gleichzeitiger bei gleichzeitiger Anwendung Anwendung von Darunavir von niedrig dosiertem zusammen mit niedrig Ritonavir wird eine dosiertem Ritonavir Überwachung der INR-Werte beeinflusst werden. (international normalized ratio) empfohlen. ANTIKONVULSIVA Phenobarbital Nicht untersucht. Es ist zu Darunavir mit gleichzeitiger Phenytoin erwarten, dass Phenobarbital Anwendung von niedrig und Phenytoin die dosiertem Ritonavir sollte Plasmakonzentrationen von nicht mit diesen Arzneimitteln Darunavir und seiner kombiniert werden. pharmakokinetischen Verstärker senken. (Induktion der CYP450- Enzyme)

16  Carbamazepin 200 mg Carbamazepin AUC ↑ 45 % Für Darunavir/Ritonavir wird zweimal täglich Carbamazepin C min ↑ 54 % keine Dosisanpassung Carbamazepin C max ↑ 43 % empfohlen. Wenn die Darunavir AUC ↔ Notwendigkeit besteht, Darunavir C min ↓ 15 % Darunavir/Ritonavir und Darunavir C max ↔ Carbamazepin zu kombinieren, sollten die Patienten auf potentielle Carbamazepin-bezogene Nebenwirkungen hin überwacht werden. Die Carbamazepin- Konzentrationen sollten überwacht und die Dosis auf ein adäquates Ansprechen hin titriert werden. Basierend auf den Untersuchungsergebnissen kann es erforderlich sein, die Carbamazepin-Dosis in Anwesenheit von Darunavir/Ritonavir um 25 % bis 50 % zu reduzieren. Clonazepam Nicht untersucht. Die Bei gleichzeitiger Anwendung gleichzeitige Anwendung von Clonazepam mit von geboostertem Darunavir geboostertem Darunavir wird mit Clonazepam kann die eine klinische Überwachung Konzentrationen von empfohlen. Clonazepam erhöhen. (CYP3A-Inhibition) ANTIDEPRESSIVA Paroxetin 20 mg einmal Paroxetin AUC ↓ 39 % Die empfohlene täglich Paroxetin C min ↓ 37 % Vorgehensweise bei Paroxetin C max ↓ 36 % gleichzeitiger Anwendung # Darunavir AUC ↔ dieser Antidepressiva mit # Darunavir C min ↔ Darunavir zusammen mit # Darunavir C max ↔ niedrig dosiertem Ritonavir ist eine Dosistitration des Sertralin 50 mg einmal Sertralin AUC ↓ 49 % Antidepressivums, basierend täglich Sertralin C min ↓ 49 % auf der klinischen Auswertung Sertralin C max ↓ 44 % des Ansprechens auf das # Darunavir AUC ↔ Antidepressivum. Außerdem # Darunavir C min ↓ 6 % sollte bei Patienten, die stabil # Darunavir C max ↔ auf eines dieser Antidepressiva eingestellt sind und die eine Behandlung mit Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir beginnen, das Ansprechen auf das Antidepressivum überwacht werden.

17  Amitriptylin Die gleichzeitige Bei gleichzeitiger Anwendung Desipramin Anwendung von Darunavir dieser Antidepressiva mit Imipramin zusammen mit niedrig Darunavir zusammen mit Nortriptylin dosiertem Ritonavir und niedrig dosiertem Ritonavir Trazodon diesen Antidepressiva kann wird eine klinische die Konzentrationen der Überwachung empfohlen, und Antidepressiva erhöhen. es kann eine Dosisanpassung (CYP2D6- und/oder des Antidepressivums CYP3A-Inhibition) notwendig sein. ANTIEMETIKA Domperidon Nicht untersucht. Die gleichzeitige Anwendung von Domperidon mit geboostertem Darunavir ist kontraindiziert. ANTIMYKOTIKA Voriconazol Nicht untersucht. Ritonavir Voriconazol sollte nicht kann die gleichzeitig mit Darunavir und Plasmakonzentration von niedrig dosiertem Ritonavir Voriconazol vermindern. angewendet werden, es sei (Induktion der CYP450- denn, die Abschätzung des Enzyme) Nutzen/Risiko-Verhältnisses rechtfertigt die Anwendung von Voriconazol. Fluconazol Nicht untersucht. Darunavir Vorsicht ist geboten und eine Isavuconazol kann die klinische Überwachung wird Itraconazol Plasmakonzentrationen des empfohlen. Ist eine Posaconazol Antimykotikums erhöhen gleichzeitige Anwendung und Posaconazol, erforderlich, so sollte die Isavuconazol, Itraconazol Tagesdosis von Itraconazol oder Fluconazol können die nicht über 200mg liegen. Konzentrationen von Darunavir erhöhen. (CYP3A- und/oder P-gp Inhibition) Clotrimazol Nicht untersucht. Bei gleichzeitiger systemischer Anwendung von Clotrimazol und Darunavir mit niedrig dosiertem Ritonavir können sich die Plasmakonzentrationen von Darunavir und/oder Clotrimazol erhöhen. Darunavir AUC 24h ↑ 33 % (basierend auf dem populationspharmako- kinetischen Modell) GICHTTHERAPEUTIKA

18  Colchicin Nicht untersucht. Bei Bei Patienten mit normaler gleichzeitiger Anwendung von Nieren-oder Leberfunktion Colchicin und Darunavir mit wird eine Reduktion der niedrig dosiertem Ritonavir Colchicindosis oder eine kann die Colchicin-Exposition Unterbrechung der Behandlung ansteigen. mit Colchicin empfohlen, wenn (CYP3A und/oder P-gp eine Behandlung mit Darunavir Inhibition) mit niedrig dosiertem Ritonavir notwendig ist. Für Patienten mit Nieren- oder Leberfunktionsstörungen ist Colchicin und Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir kontraindiziert (siehe Abschnitte 4.3 und 4.4). ANTIMALARIAMITTEL Artemether/Lumefant Artemether AUC ↓ 16 % Darunavir und rin 80/480 mg, 6 Artemether C min ↔ Artemether/Lumefantrin Dosen in der Artemether C max ↓ 18 % können ohne Dosisanpassung Stunde 0, 8, 24, 36, Dihydroartemisinin AUC ↓ gleichzeitig angewendet 48 und 60 18 % werden; allerdings sollte Dihydroartemisinin C min ↔ wegen des Anstiegs der Dihydroartemisinin C max ↓ Lumefantrin-Exposition die 18 % Kombination mit Vorsicht Lumefantrin AUC ↑ 175 % angewendet werden. Lumefantrin C min ↑ 126 % Lumefantrin C max ↑ 65 % Darunavir AUC↔ Darunavir C min ↓ 13 % Darunavir C max ↔ TUBERKULOSTATIKA Rifampicin Nicht untersucht. Rifapentin Die gleichzeitige Anwendung Rifapentin und Rifampicin sind starke von Rifapentin und Darunavir CYP3A-Induktoren und in Kombination mit niedrig vermindern die dosiertem Ritonavir wird nicht Konzentrationen anderer empfohlen. Protease-Inhibitoren erheblich. Dies kann virologisches Die gleichzeitige Anwendung Versagen und von Rifampicin und Darunavir Resistenzentwicklung zur in Kombination mit niedrig Folge haben (CYP450- dosiertem Ritonavir ist Enzyminduktion). Beim kontraindiziert (siehe Versuch, der verminderten Abschnitt 4.3). Exposition durch eine Erhöhung der Dosierung anderer Protease-Inhibitoren in Kombination mit Ritonavir zu begegnen, wurden mit Rifampicin häufig unerwünschte Wirkungen an der Leber beobachtet.

19  Rifabutin 150 mg Rifabutin AUC** ↑ 55 % Eine Reduktion der einmal jeden zweiten Rifabutin C min ** ↑ ND Rifabutindosis um 75 % der Tag Rifabutin C max ** ↔ normalen Dosis von Darunavir AUC ↑ 53 % 300 mg/Tag (d. h. Rifabutin Darunavir C min ↑ 68 % 150 mg einmal jeden zweiten Darunavir C max ↑ 39 % Tag) und eine verstärkte ** Summe der aktiven Überwachung hinsichtlich Fraktionen von Rifabutin Rifabutin-bedingter (Ausgangsarzneistoff + Nebenwirkungen ist bei 25-O-Desacetyl-Metabolit) Patienten, die eine Kombination Darunavir Die Wechselwirkungsstudie zusammen mit Ritonavir zeigte eine vergleichbare erhalten, angezeigt. Im Falle tägliche systemische Rifabutin- von Sicherheitsbedenken sollte Verfügbarkeit bei einer eine weitere Verlängerung des Behandlung mit 300 mg einmal Dosierungsintervalls von täglich allein und mit 150 mg Rifabutin und/oder eine einmal jeden zweiten Tag in Überwachung der Rifabutin- Kombination mit Spiegel in Betracht gezogen Darunavir/Ritonavir werden. (600/100 mg zweimal täglich), Offizielle Empfehlungen bei einem ca. 10-fachen bezüglich einer angemessenen Anstieg der täglichen Behandlung von Tuberkulose Verfügbarkeit des aktiven bei HIV-infizierten Patienten Metaboliten sollten berücksichtigt werden. 25-O-Desacetylrifabutin. Basierend auf dem Weiterhin war die AUC der Sicherheitsprofil von Summe der aktiven Fraktionen Darunavir/Ritonavir von Rifabutin rechtfertigt der Anstieg der (Ausgangsarzneistoff + Darunavir-Verfügbarkeit in 25-O-Desacetyl-Metabolit) um Gegenwart von Rifabutin keine das 1,6-Fache erhöht, während Dosisanpassung von die C max vergleichbar blieb. Darunavir/Ritonavir. Daten zum Vergleich mit einer Diese Dosisreduktion um 75 % 150 mg einmal täglichen ist auch anwendbar, wenn Vergleichsdosierung fehlen. Patienten andere Dosierungen als 300 mg/Tag Rifabutin (Rifabutin ist ein Induktor und erhalten (basierend auf Substrat von CYP3A.) Bei pharmakokinetischen gleichzeitiger Anwendung von Modellierungen). Darunavir, das gemeinsam mit 100 mg Ritonavir angewendet wurde, und Rifabutin (150 mg einmal jeden zweiten Tag) wurde ein Anstieg der systemischen Darunavir- Exposition beobachtet. ANTINEOPLASTISCHE ARZNEIMITTEL

20  Dasatinib Nicht untersucht. Es ist zu Bei gleichzeitiger Anwendung Nilotinib erwarten, dass Darunavir die mit Darunavir zusammen mit Vinblastin Plasmakonzentrationen dieser niedrig dosiertem Ritonavir Vincristin antineoplastischen Arzneimittel könnten sich die erhöht. Konzentrationen dieser (CYP3A-Inhibition) Arzneimittel erhöhen, was zu möglicherweise vermehrten Nebenwirkungen im Zusammenhang mit diesen Arzneimitteln führt. Die Kombination von Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir mit einem dieser antineoplastischen Arzneimittel sollte mit Vorsicht erfolgen. Everolimus Irinotecan Eine gleichzeitige Anwendung von Everolimus oder Irinotecan und Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir wird nicht empfohlen. ANTIPSYCHOTIKA/NEUROLEPTIKA Quetiapin Nicht untersucht. Es ist zu Die gleichzeitige Anwendung erwarten, dass Darunavir die von Darunavir zusammen mit Plasmakonzentrationen dieser niedrig dosiertem Ritonavir Antipsychotika erhöht. und Quetiapin ist (CYP3A-Inhibition) kontraindiziert, da sie die Quetiapin-bedingte Toxizität erhöhen kann. Erhöhte Quetiapin-Konzentrationen können zum Koma führen (siehe Abschnitt 4.3). Perphenazin Nicht untersucht. Es ist zu Bei gleichzeitiger Anwendung Risperidon erwarten, dass Darunavir die mit Darunavir zusammen mit Thioridazin Plasmakonzentrationen dieser niedrig dosiertem Ritonavir Antipsychotika erhöht. kann eine Dosisreduktion (CYP3A-, CYP2D6- und/oder dieser Arzneimittel erforderlich P-gp-Inhibition) sein.

Lurasidon Pimozid Die gleichzeitige Anwendung Sertindol von Lurasidon, Pimozid oder Sertindol und Darunavir mit niedrig dosiertem Ritonavir ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). BETABLOCKER

21  Carvedilol Nicht untersucht. Es ist zu Bei gleichzeitiger Anwendung Metoprolol erwarten, dass Darunavir die von Darunavir mit Timolol Plasmakonzentrationen dieser Betablockern wird eine Betablocker erhöht. klinische Überwachung (CYP2D6-Inhibition) empfohlen. Eine Dosisreduktion des Betablockers sollte in Betracht gezogen werden. CALCIUMKANALBLOCKER Amlodipin Nicht untersucht. Bei Bei gleichzeitiger Anwendung Diltiazem Anwendung von Darunavir von diesen Arzneimitteln und Felodipin zusammen mit niedrig Darunavir mit niedrig Nicardipin dosiertem Ritonavir ist mit dosiertem Ritonavir wird eine Nifedipin einem Anstieg der klinische Überwachung der Verapamil Plasmakonzentrationen der therapeutischen Wirkungen Calciumkanalblocker zu und Nebenwirkungen rechnen. empfohlen. (CYP3A- und/oder CYP2D6- Inhibition) CORTICOSTEROIDE

22  In erster Linie durch Fluticason: In einer klinischen Die gleichzeitige Gabe von CYP3A Studie, in der Ritonavir 100 mg Darunavir mit niedrig metabolisierte Kapseln zweimal täglich dosiertem Ritonavir und Corticosteroide gleichzeitig mit 50 µg Corticosteroiden (alle Arten (einschließlich Fluticasonpropionat intranasal der Anwendung), die durch Betamethason, viermal täglich über 7 Tage an CYP3A metabolisiert werden, Budesonid, gesunden Studienteilnehmern kann das Risiko systemischer Fluticason, angewendet wurden, stiegen Corticosteroidwirkungen wie Mometason, die Morbus Cushing und adrenaler Prednison, Fluticasonpropionat-Plasmaspi Suppression erhöhen. Triamcinolon) egel signifikant an, während die endogenen Kortisol-Spiegel um Die gleichzeitige etwa 86 % absanken (90%- Verabreichung mit CYP3A- Konfidenzintervall 82 bis metabolisierten 89 %). Stärkere Wirkungen Corticosteroiden wird nicht sind nach Inhalation von empfohlen, es sei denn, der Fluticason zu erwarten. potenzielle Nutzen für den Systemische corticosteroide Patienten überwiegt das Wirkungen einschließlich Risiko; in diesem Fall sollten Morbus Cushing und die Patienten im Hinblick auf Suppression der systemische Nebennierenfunktion sind bei Corticosteroidwirkungen Patienten berichtet worden, die überwacht werden. Ritonavir zusammen mit inhalativ oder intranasal Alternative Corticosteroide, die angewendetem Fluticason weniger stark vom CYP3A- erhalten hatten. Die Wirkungen Metabolismus abhängen, z.B. einer hohen systemischen Beclomethason sollten Fluticason-Exposition auf die insbesondere für eine Ritonavir-Plasmaspiegel sind langfristige Anwendung in bisher nicht bekannt. Erwägung gezogen werden.

Andere Corticosteroide: Wechselwirkungen nicht untersucht. Die Plasmakonzentration dieser Arzneimittel kann erhöht werden, wenn sie zusammen mit Darunavir mit niedrig dosiertem Ritonavir verabreicht werden, was zu einer reduzierten Cortisolkonzentration im Serum führt. Dexamethason Nicht untersucht. Systemisches Dexamethason (systemisch) Dexamethason kann die sollte bei gleichzeitiger Plasmakonzentrationen von Anwendung mit Darunavir in Darunavir verringern. Kombination mit niedrig (CYP3A-Induktion) dosiertem Ritonavir mit Vorsicht angewendet werden. ENDOTHELIN-REZEPTOR-ANTAGONISTEN

23  Bosentan Nicht untersucht. Bei Die Verträglichkeit von gleichzeitiger Anwendung von Bosentan sollte bei Patienten Bosentan und Darunavir mit überwacht werden, die niedrig dosiertem Ritonavir gleichzeitig Darunavir mit kann die Plasmakonzentration niedrig dosiertem Ritonavir von Bosentan ansteigen. anwenden.

Es wird erwartet, dass Bosentan die Plasmakonzentrationen von Darunavir und/oder seiner pharmakokinetischen Verstärker vermindert. (CYP3A-Induktion) DIREKT WIRKENDE HEPATITIS-C-VIRUS (HCV) ANTIVIRALE ARZNEIMITTEL NS3-4 A-Protease-Inhibitoren Elbasvir/Grazoprevir Darunavir kann zusammen mit Die gleichzeitigeAnwendung niedrig dosiertem Ritonavir die von Darunavir und niedrig Exposition von Grazoprevir dosiertem Ritonavir mit erhöhen. Elbasvir/Grazoprevir ist (CYP3A-und OATP1B- kontraindiziert (siehe Abschnitt Inhibition) 4.3). Glecaprevir/Pibrentas Basierend auf theoretischen Die gleichzeitige Anwendung vir Überlegungen ist zu erwarten, von geboostertem Darunavir dass geboostertes Darunavir die mit Glecaprevir/Pibrentasvir Exposition von Glecaprevir und wird nicht empfohlen. Pibrentasvir erhöht. (P-gp-, BCRP- und/oder OATP1B1/3- Inhibition) PFLANZLICHE PRODUKTE Johanniskraut Nicht untersucht. Es wird Darunavir zusammen mit (Hypericum angenommen, dass niedrig dosiertem Ritonavir perforatum) Johanniskraut die darf nicht mit Präparaten Plasmakonzentrationen von kombiniert werden, die Darunavir und Ritonavir Johanniskraut (Hypericum vermindert. perforatum) enthalten (siehe (CYP450-Induktion) Abschnitt 4.3). Wenn ein Patient bereits Johanniskraut anwendet, ist das Johanniskraut abzusetzen und wenn möglich die Viruslast zu überprüfen. Die Darunavir- (und auch Ritonavir-) Verfügbarkeit kann mit dem Absetzen von Johanniskraut ansteigen. Der induzierende Effekt kann noch für mindestens 2 Wochen nach Therapieende von Johanniskraut anhalten. HMG-COA-REDUKTASE-INHIBITOREN

24  Lovastatin Nicht untersucht. Es ist zu Erhöhte Simvastatin erwarten, dass sich die Plasmakonzentrationen von Plasmakonzentrationen von Lovastatin oder Simvastatin Lovastatin und Simvastatin bei können zu einer Myopathie gleichzeitiger Anwendung von einschließlich Rhabdomyolyse Darunavir zusammen mit führen. Die gleichzeitige niedrig dosiertem Ritonavir Anwendung von Darunavir mit deutlich erhöhen. (CYP3A- niedrig dosiertem Ritonavir Inhibition) und Lovastatin bzw. Simvastatin ist daher kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Atorvastatin 10 mg Atorvastatin AUC ↑ 3-4-fach Soll Atorvastatin gleichzeitig einmal täglich Atorvastatin C min ↑ ≈5,5-10- mit Darunavir mit niedrig fach dosiertem Ritonavir Atorvastatin C max ↑ ≈2-fach angewendet werden, empfiehlt # Darunavir/Ritonavir sich für Atorvastatin eine Anfangsdosis von 10 mg einmal täglich. In Abhängigkeit vom klinischen Ansprechen des Patienten kann die Atorvastatin-Dosis dann allmählich erhöht werden. Pravastatin 40 mg Pravastatin AUC ↑ 81 %¶ Ist eine gleichzeitige Einzeldosis Pravastatin C min ND Anwendung von Pravastatin Pravastatin C max ↑ 63 % und Darunavir mit niedrig ¶ eine bis zu 5-fache Erhöhung dosiertem Ritonavir wurde bei einer kleineren erforderlich, so wird Untergruppe der empfohlen, mit der Studienteilnehmer beobachtet geringstmöglichen Dosis von Pravastatin zu beginnen und dann bei gleichzeitiger Überwachung der Sicherheitsparameter bis zur gewünschten klinischen Wirkung aufzutitrieren. Rosuvastatin 10 mg Rosuvastatin AUC ↑ 48 %║ Ist eine gleichzeitige einmal täglich Rosuvastatin C max ↑ 144 %║ Anwendung von Rosuvastatin ║ basierend auf publizierten Daten und Darunavir mit niedrig mit Darunavir/Ritonavir dosiertem Ritonavir erforderlich, so wird empfohlen, mit der geringstmöglichen Dosis von Rosuvastatin zu beginnen und dann bei gleichzeitiger Überwachung der Sicherheitsparameter bis zur gewünschten klinischen Wirkung aufzutitrieren. ANDERE LIPID-MODIFIZIERENDE ARZNEIMITTEL

25 Lomitapid Basierend auf theoretischen Die gleichzeitige Anwendung Überlegungen ist zu erwarten, ist kontraindiziert (siehe dass geboostertes Darunavir bei Abschnitt 4.3). gleichzeitiger Anwendung die Exposition von Lomitapid erhöht. (CYP3A-Inhibition) H 2 -REZEPTOR-ANTAGONISTEN Ranitidin 150 mg # Darunavir AUC ↔ Darunavir kann mit niedrig zweimal täglich # Darunavir C min ↔ dosiertem Ritonavir # Darunavir C max ↔ gleichzeitig mit H 2 -Rezeptor- Antagonisten ohne Dosisanpassungen angewendet werden. IMMUNSUPPRESSIVA Ciclosporin Nicht untersucht. Die Bei einer gleichzeitigen Sirolimus Verfügbarkeit dieser Anwendung muss der Tacrolimus Immunsuppressiva erhöht sich Plasmaspiegel des jeweiligen bei gleichzeitiger Anwendung Immunsuppressivums von Darunavir mit niedrig überwacht werden. dosiertem Ritonavir. (CYP3A-Inhibition) Everolimus Die gleichzeitige Anwendung von Everolimus und Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir wird nicht empfohlen. INHALATIVE BETA-AGONISTEN Salmeterol Nicht untersucht. BeiDie gleichzeitige Anwendung gleichzeitiger Anwendung von von Salmeterol und Darunavir Salmeterol und Darunavir mit mit niedrig dosiertem Ritonavir niedrig dosiertem Ritonavir wird nicht empfohlen. Die kann die Plasmakonzentration Kombination kann zu einem von Salmeterol ansteigen. erhöhten Risiko von kardiovaskulären Nebenwirkungen von Salmeterol, einschließlich QT- Verlängerung, Palpitationen und Sinustachykardie, führen. NARKOTIKA / BEHANDLUNG VON OPIOIDABHÄNGIGKEIT

26  Methadon R(-) Methadon AUC ↓ 16 % Es ist keine Dosisanpassung individuelle Dosis R(-) Methadon C min ↓ 15 % von Methadon erforderlich, von 55 mg bis R(-) Methadon C max ↓ 24 % wenn eine gemeinsame Gabe 150 mg einmal mit Darunavir/Ritonavir täglich begonnen wird. Aufgrund der Induktion des Metabolismus durch Ritonavir kann bei gemeinsamer Anwendung über einen längeren Zeitraum trotzdem eine höhere Methadondosis notwendig sein. Da bei einigen Patienten eine Dosisanpassung erforderlich sein kann, wird bei der Erhaltungstherapie eine klinische Überwachung empfohlen. Buprenorphin/Naloxo Buprenorphin AUC ↓ 11 % Die klinische Relevanz der n 8/2 mg–16/4 mg Buprenorphin C min ↔ Erhöhung der einmal täglich Buprenorphin C max ↓ 8 % pharmakokinetischen Norbuprenorphin AUC ↑ 46 % Parameter von Norbuprenorphin C min ↑ 71 % Norbuprenorphin wurde bisher Norbuprenorphin C max ↑ 36 % nicht nachgewiesen. Eine Naloxon AUC ↔ Dosisanpassung von Naloxon C min ND Buprenorphin bei Naloxon C max ↔ gleichzeitiger Anwendung von Darunavir/Ritonavir dürfte nicht erforderlich sein, es wird jedoch eine sorgfältige klinische Beobachtung auf Zeichen einer Opiattoxizität empfohlen. Fentanyl Basierend auf theoretischen Bei der Anwendung von Oxycodon Überlegungen kann geboostertem Darunavir mit Tramadol geboostertes Darunavir die diesen Analgetika wird eine Plasmakonzentrationen dieser klinische Überwachung Analgetika erhöhen. empfohlen. (CYP2D6-und/oder CYP3A- Inhibition) ESTROGENHALTIGE KONTRAZEPTIVA

27  Drospirenon Nicht untersucht mit Bei gleichzeitiger Anwendung Ethinylestradiol Darunavir/Ritonavir. von Darunavir mit einem (3 mg/0,02 mg einmal Drospirenon-haltigen Produkt täglich) wird aufgrund des möglichen Risikos einer Hyperkaliämie eine klinische Überwachung empfohlen.

Ethinylestradiol Ethinylestradiol AUC ↓ 44 % β Bei gleichzeitiger Anwendung Norethisteron Ethinylestradiol C min ↓ 62 % β von estrogenhaltigen 35 µg/1 mg einmal Ethinylestradiol C max ↓ 32 % β Kontrazeptiva und Darunavir täglich Norethisteron AUC ↓ 14 % β mit niedrig dosiertem Ritonavir Norethisteron C min ↓ 30 % β sind alternative oder Norethisteron C max ↔ β zusätzliche Methoden der Empfängnisverhütung zu β mit Darunavir/Ritonavir empfehlen. Patienten, die Estrogene als Hormonersatztherapie anwenden, sollten klinisch auf Anzeichen eines Estrogenmangels überwacht werden. OPIOIDANTAGONIST Naloxegol Nicht untersucht. Die gleichzeitige Anwendung von Naloxegol mit geboostertem Darunavir ist kontraindiziert. PHOSPHODIESTERASE-TYP-5-(PDE-5-)HEMMER Zur Behandlung der In einer Die Kombination von Avanafil erektilen Dysfunktion Wechselwirkungsstudie # und Darunavir mit niedrig Avanafil ergaben sich vergleichbare dosiertem Ritonavir ist Sildenafil Sildenafil-Verfügbarkeiten bei kontraindiziert (siehe Tadalafil einer Einzeldosis von 100 mg Abschnitt 4.3). Die Vardenafil Sildenafil allein und einer gleichzeitige Anwendung von Einzeldosis von 25 mg anderen PDE-5-Hemmern zur Sildenafil mit gleichzeitiger Behandlung der erektilen Anwendung von Darunavir und Dysfunktion und Darunavir mit niedrig dosiertem Ritonavir. niedrig dosiertem Ritonavir sollte mit Vorsicht erfolgen. Ist eine gleichzeitige Anwendung von Sildenafil, Vardenafil oder Tadalafil und Darunavir mit niedrig dosiertem Ritonavir indiziert, so empfiehlt sich für Sildenafil eine Einzeldosis von höchstens 25 mg in 48 Stunden, für Vardenafil eine Einzeldosis von höchstens 2,5 mg in 72 Std. und für Tadalafil eine Einzeldosis von höchstens 10 mg in 72 Std.

28  Zur Behandlung der Nicht untersucht. Bei Eine sichere und wirksame pulmonalen gleichzeitiger Anwendung von Dosis von Sildenafil zur arteriellen Hypertonie Sildenafil oder Tadalafil zur Behandlung der pulmonalen Sildenafil Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie Tadalafil arteriellen Hypertonie und zusammen mit Darunavir und Darunavir mit niedrig niedrig dosiertem Ritonavir dosiertem Ritonavir kann die wurde nicht ermittelt. Es gibt Plasmakonzentration von ein erhöhtes Potential für Sildenafil oder Tadalafil sildenafilassoziierte ansteigen. Nebenwirkungen (CYP3A-Inhibition) (einschließlich Sehstörungen, Hypotonie, verlängerte Erektion und Synkope). Daher ist eine gemeinsame Anwendung von Darunavir mit niedrig dosiertem Ritonavir und Sildenafil zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.3). Eine gemeinsame Anwendung von Tadalafil zur Behandlung der pulmonalen arteriellen Hypertonie und Darunavir mit niedrig dosiertem Ritonavir wird nicht empfohlen. PROTONENPUMPEN-INHIBITOREN Omeprazol 20 mg # Darunavir AUC ↔ Darunavir kann mit niedrig einmal täglich # Darunavir C min ↔ dosiertem Ritonavir # Darunavir C max ↔ gleichzeitig mit Protonenpumpen-Inhibitoren ohne Dosisanpassungen angewendet werden. SEDATIVA/HYPNOTIKA

29  Buspiron Nicht untersucht. Bei gleichzeitiger Anwendung Clorazepat Sedativa/Hypnotika werden von Darunavir mit diesen Diazepam weitgehend über CYP3A Sedativa/Hypnotika wird eine Estazolam metabolisiert. Die gemeinsame klinische Überwachung Flurazepam Anwendung mit empfohlen, und eine Midazolam Darunavir/Ritonavir kann zu Dosisreduktion der (parenteral) einem beträchtlichen Sedativa/Hypnotika sollte in Zolpidem Konzentrationsanstieg dieser Betracht gezogen werden. Arzneimittel führen.

Die gleichzeitige Anwendung Wenn Darunavir mit niedrig von parenteral verabreichtem dosiertem Ritonavir zusammen Midazolam mit Darunavir mit parenteral verabreichtem zusammen mit niedrig Midazolam angewendet wird, dosiertem Ritonavir kann zu soll dies in einer einem beträchtlichen intensivmedizinischen oder Konzentrationsanstieg dieses vergleichbaren Einrichtung, die Benzodiazepins führen. Daten eine lückenlose klinische zur gleichzeitigen Anwendung Überwachung und adäquate von parenteralem Midazolam medizinische Betreuung im und anderen Protease- Falle von Atemdepression Inhibitoren weisen auf einen und/oder überlanger Sedierung möglichen drei- bis vierfachen sicherstellt, erfolgen. Eine Anstieg der Midazolam- Dosisanpassung für Midazolam Plasmaspiegel hin. muss erwogen werden, insbesondere wenn mehr als eine Einzeldosis Midazolam verabreicht wird.

Midazolam (oral) Darunavir zusammen mit Triazolam niedrig dosiertem Ritonavir und Triazolam oder oralem Midazolam ist kontraindiziert (siehe Abschnitt4.3). BEHANDLUNG DER VORZEITIGEN EJAKULATION Dapoxetin Nicht untersucht. Die gleichzeitige Anwendung von Dapoxetin mit geboostertem Darunavir ist kontraindiziert. UROLOGIKA Fesoterodin Nicht untersucht. Mit Vorsicht anwenden. Es ist Solifenacin auf Nebenwirkungen von Fesoterodin oder Solifenacin zu achten; eine Dosisreduktion von Fesoterodin oder Solifenacin kann notwendig sein. # Die Studien wurden mit niedrigeren Dosen Darunavir als empfohlen oder mit einem anderen Dosierungsregime durchgeführt (siehe Abschnitt 4.2, Dosierung). † Die Wirksamkeit und Sicherheit der Anwendung von Darunavir mit 100 mg Ritonavir und anderen HIV-PIs (z. B. (Fos)amprenavir und Tipranavir) sind bei HIV-Patienten nicht erwiesen. Entsprechend den derzeitigen Therapieempfehlungen wird im Allgemeinen eine Zweifach-Therapie mit Protease-Inhibitoren nicht empfohlen. ‡ Die Studie wurde mit Tenofovirdisoproxilfumarat 300 mg einmal täglich durchgeführt.

4.6 Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit 30 Schwangerschaft Wenn über die Anwendung von antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung einer HIV-Infektion bei Schwangeren und somit die Reduktion des Risikos einer vertikalen HIV-Übertragung auf das Neugeborene entschieden wird, sollten grundsätzlich die tierexperimentellen Daten sowie die klinische Erfahrung bei Schwangeren berücksichtigt werden.

Zur Auswirkung von Darunavir auf Schwangerschaftsausgänge beim Menschen existieren keine geeigneten, hinreichend kontrollierten Studien. Tierexperimentelle Studien ergaben keine Hinweise auf direkte gesundheitsschädliche Wirkungen in Bezug auf Schwangerschaft, embryonale/fetale Entwicklung, Geburt oder postnatale Entwicklung (siehe Abschnitt 5.3).

Darunavir sollte in Kombination mit niedrig dosiertem Ritonavir bei Schwangeren nur dann angewendet werden, wenn der potenzielle Nutzen das potenzielle Risiko rechtfertigt.

Stillzeit Es ist nicht bekannt, ob Darunavir in die Muttermilch übergeht. Studien an Ratten haben gezeigt, dass Darunavir in die Milch übertritt und bei hohen Dosierungen (1.000 mg/kg/Tag) zu einer Toxizität bei den Nachkommen führte. Aufgrund von potenziellen Nebenwirkungen bei gestillten Kindern sollten Frauen angewiesen werden, nicht zu stillen, wenn sie Darunavir einnehmen.

Um eine Übertragung von HIV auf das Kind zu vermeiden, wird empfohlen, dass Frauen mit HIV nicht stillen.

Fertilität Humandaten über den Effekt von Darunavir auf die Fertilität liegen nicht vor. Bei Ratten hatte die Behandlung mit Darunavir keine Auswirkungen auf das Paarungsverhalten und die Fertilität (siehe Abschnitt 5.3).

4.7. Auswirkungen auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen

Darunavir in Kombination mit Ritonavir hat keinen oder einen zu vernachlässigenden Einfluss auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen. Bei einigen Patienten wurde jedoch im Rahmen von Behandlungsschemata, die Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir enthielten, über Schwindel berichtet; dies sollte in Bezug auf die Verkehrstüchtigkeit und die Fähigkeit zum Bedienen von Maschinen berücksichtigt werden (siehe Abschnitt 4.8).

4.8. Nebenwirkungen

Zusammenfassung des Sicherheitsprofils Während des klinischen Entwicklungsprogramms (N = 2.613 vorbehandelte Studienteilnehmer, die die Therapie mit Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich begonnen haben) trat bei 51,3 % der Studienteilnehmer mindestens eine Nebenwirkung auf. Die mittlere Gesamtbehandlungsdauer der Studienteilnehmer war 95,3 Wochen. Die am häufigsten in klinischen Studien und als Spontanberichte berichteten Nebenwirkungen sind Diarrhö, Übelkeit, Hautausschlag, Kopfschmerzen und Erbrechen. Die häufigsten schwerwiegenden Nebenwirkungen sind akutes Nierenversagen, Myokardinfarkt, Immunrekonstitutionssyndrom, Thrombozytopenie, Osteonekrose, Diarrhö, Hepatitis und Pyrexie.

In der 96-Wochen-Analyse war das Sicherheitsprofil von Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich bei ART-naiven Studienteilnehmern ähnlich dem von Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich bei ART-vorbehandelten Studienteilnehmern mit Ausnahme der Übelkeit, die häufiger bei ART-naiven Studienteilnehmern beobachtet wurde. Dies trat in Form von leichter Übelkeit auf. In der 192-Wochen-Analyse bei ART-naiven Studienteilnehmern mit einer mittleren Behandlungsdauer von 162,5 Wochen mit Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich wurden keine neuen sicherheitsrelevanten Befunde identifiziert.

31  Tabellarische Auflistung der Nebenwirkungen Die Nebenwirkungen sind nach Systemorganklassen (SOC) und Häufigkeitskategorien aufgelistet. Innerhalb jeder Häufigkeitskategorie werden die Nebenwirkungen nach abnehmendem Schweregrad angegeben. Die Häufigkeitskategorien sind wie folgt definiert: sehr häufig (≥ 1/10), häufig (≥ 1/100, < 1/10), gelegentlich (≥ 1/1.000, < 1/100), selten (≥ 1/10.000, < 1/1.000) und nicht bekannt (Häufigkeit auf Grundlage der verfügbaren Daten nicht abschätzbar).

Beobachtete Nebenwirkungen aus klinischen Studien und nach Markteinführung mit Darunavir/Ritonavir

MedDRA- Nebenwirkung Systemorganklasse Häufigkeitskategorie Infektionen und parasitäre Erkrankungen Gelegentlich Herpes simplex Erkrankungen des Blutes und des Lymphsystems Gelegentlich Thrombozytopenie, Neutropenie, Anämie, Leukopenie

Selten Eosinophilie Erkrankungen des Immunsystems Gelegentlich Immunrekonstitutionssyndrom, (Arzneimittel-)Überempfindlichkeit Endokrine Erkrankungen Gelegentlich Hypothyreose, TSH-Blutspiegel erhöht Stoffwechsel- und Ernährungsstörungen Häufig Diabetes mellitus, Hypertriglyceridämie, Hypercholesterinämie, Hyperlipidämie

Gelegentlich Gicht, Anorexie, verminderter Appetit, Gewichtsabnahme, Gewichtszunahme, Hyperglykämie, Insulinresistenz, vermindertes HDL, vermehrter Appetit, Polydipsie, Laktatdehydrogenase im Blut erhöht Psychiatrische Erkrankungen Häufig Schlaflosigkeit

Gelegentlich Depression, Desorientiertheit, Angstzustände, Schlafstörungen, anomale Träume, Alpträume, verminderte Libido

Selten Verwirrtheitszustände, Stimmungsveränderung, Unruhe Erkrankungen des Nervensystems Häufig Kopfschmerz, periphere Neuropathie, Schwindel

Gelegentlich Lethargie, Parästhesie, Hypästhesie, Dysgeusie, Aufmerksamkeitsstörung, Einschränkung der Gedächtnisleistung, Schläfrigkeit Selten Synkope, Krampfanfall, Ageusie, Störungen des Schlafrhythmus Augenerkrankungen Gelegentlich konjunktivale Hyperämie, trockenes Auge

Selten Sehstörung Erkrankungen des Ohrs und des Labyrinths Gelegentlich Drehschwindel

32 Herzerkrankungen Gelegentlich Myokardinfarkt, Angina pectoris, im Elektrokardiogramm verlängertes QT-Intervall, Tachykardie

Selten akuter Myokardinfarkt, Sinusbradykardie, Palpitationen Gefäßerkrankungen Gelegentlich Hypertonie, Erröten Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und Mediastinums Gelegentlich Dyspnoe, Husten, Epistaxis, Reizungen im Rachen

Selten Rhinorrhö Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts Sehr häufig Diarrhö

Häufig Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen, erhöhte Amylase im Blut, Dyspepsie, aufgeblähter Bauch, Flatulenz

Gelegentlich Pankreatitis, Gastritis, gastroösophageale Refluxkrankheit, aphthöse Stomatitis, Würgereiz, Mundtrockenheit, abdominelle Beschwerden, Obstipation, erhöhte Lipase, Aufstoßen, Empfindungsstörung im Mund

Selten Stomatitis, Hämatemesis, Cheilitis, trockene Lippen, belegte Zunge Leber- und Gallenerkrankungen Häufig Alaninaminotransferase erhöht

Gelegentlich Hepatitis, zytolytische Hepatitis, Steatosis hepatis, Hepatomegalie, Transaminasen erhöht, Aspartataminotransferase erhöht, Bilirubin im Blut erhöht, alkalische Phosphatase im Blut erhöht, Gammaglutamyltransferase erhöht Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes Häufig Hautausschlag (inklusive makulärer, makulopapulärer, papulärer, erythematöser und juckender Ausschlag), Pruritus

Gelegentlich Angioödem, generalisierter Hautausschlag, allergische Dermatitis, Urtikaria, Ekzem, Erythem, Hyperhidrose, Nachtschweiß, Alopezie, Akne, trockene Haut, Nagelpigmentierung

Selten DRESS, Stevens-Johnson-Syndrom, Erythema multiforme, Dermatitis, seborrhoische Dermatitis, Hautläsionen, Xerodermie

Nicht bekannt Toxisch epidermale Nekrolyse, akute generalisierte exanthematöse Pustulose Skelettmuskulatur-, Bindegewebs- und Knochenerkrankungen Gelegentlich Myalgie, Osteonekrose, Muskelspasmen, Muskelschwäche, Arthralgie, Extremitätenschmerzen, Osteoporose, erhöhte Kreatinphosphokinase im Blut

Selten muskuloskelettale Steifigkeit, Arthritis, Gelenksteifigkeit Erkrankungen der Nieren und Harnwege Gelegentlich akutes Nierenversagen, Nierenversagen, Nephrolithiasis, erhöhtes Kreatinin im Blut, Proteinurie, Bilirubinurie, Dysurie, Nykturie, Pollakisurie

Selten verminderte renale Kreatinin-Clearance, Kristall-Nephropathie§

33 Erkrankungen der Geschlechtsorgane und der Brustdrüse Gelegentlich erektile Dysfunktion, Gynäkomastie Allgemeine Erkrankungen und Beschwerden am Verabreichungsort Häufig Asthenie, Ermüdung (Fatigue)

Gelegentlich Pyrexie, Thoraxschmerz, peripheres Ödem, allgemeines Unwohlsein, Hitzegefühl, Reizbarkeit, Schmerz

Selten Schüttelfrost, anomales Gefühl, Xerosis § Nebenwirkung, die nach Markteinführung identifiziert wurde. Gemäß der Guideline on Summary of Product Characteristics (Revision 2, September 2009) wurde die Häufigkeit dieser Nebenwirkung nach Markteinführung mit der „Dreierregel“ berechnet.

Beschreibung von ausgewählten Nebenwirkungen

Hautausschlag In klinischen Studien war der Hautausschlag meist leicht bis mäßig ausgeprägt, trat oft innerhalb der ersten vier Wochen der Behandlung auf und klang unter fortlaufender Behandlung ab. Im Fall von schweren Hautreaktionen siehe Warnhinweise in Abschnitt 4.4.

Während des klinischen Entwicklungsprogramms von Raltegravir für ART-vorbehandelte Patienten trat – ungeachtet der Kausalität – Hautausschlag unter Therapieregimen mit Darunavir/Ritonavir + Raltegravir häufiger auf als unter Darunavir/Ritonavir ohne Raltegravir oder Raltegravir ohne Darunavir/Ritonavir. Hautausschlag, der von den Prüfärzten als arzneimittelbedingt eingestuft wurde, trat jedoch mit ähnlicher Häufigkeit auf. Die Expositions-adjustierten Raten für das Auftreten von Hautausschlag (jeglicher Kausalität) lagen bei 10,9; 4,2 bzw. 3,8 pro 100 Patientenjahren (PYR), und von arzneimittelbedingtem Hautausschlag bei 2,4; 1,1 bzw. 2,3 pro 100 PYR. Diese in klinischen Studien beobachteten Hautausschläge waren vom Schweregrad leicht bis mäßig und führten nicht zum Therapieabbruch (siehe Abschnitt 4.4).

Metabolische Parameter Während einer antiretroviralen Therapie können eine Gewichtszunahme und ein Anstieg der Blutlipid- und Blutglucosewerte auftreten (siehe Abschnitt 4.4).

Muskuloskelettale Störungen Bei der Anwendung von Protease-Inhibitoren, insbesondere in Kombination mit NRTIs, wurden erhöhte CPK-Werte, Myalgie, Myositis und in seltenen Fällen Rhabdomyolyse berichtet.

Über Fälle von Osteonekrose, insbesondere bei Patienten mit den allgemein bekannten Risikofaktoren, fortgeschrittener HIV-Erkrankung oder Langzeit-Exposition gegenüber einer antiretroviralen Kombinationstherapie (CART) wurde berichtet. Die Häufigkeit ist nicht bekannt (siehe Abschnitt 4.4).

Immun-Reaktivierungs-Syndrom Bei HIV-infizierten Patienten mit schwerwiegender Immunschwäche zu Beginn der antiretroviralen Kombinationstherapie (CART) kann eine entzündliche Reaktion auf asymptomatische oder residuale opportunistische Infektionen entstehen. Es liegen auch Berichte über Autoimmunerkrankungen (wie z. B. Morbus Basedow und Autoimmunhepatitis) vor; allerdings ist der Zeitpunkt des Auftretens sehr variabel und diese Ereignisse können viele Monate nach Beginn der Behandlung auftreten (siehe Abschnitt 4.4).

Blutungen bei Hämophilie-Patienten Es gab Berichte über erhöhte Spontanblutungen bei Hämophilie-Patienten, die antiretrovirale Protease-Inhibitoren erhielten (siehe Abschnitt 4.4).

Kinder und Jugendliche

34 Die Beurteilung der Sicherheit bei Kindern und Jugendlichen basiert auf der 48-Wochen-Analyse von Sicherheitsdaten dreier Phase-II–Studien. Die folgenden Patientenpopulationen wurden evaluiert (siehe Abschnitt 5.1): • 80 ART-vorbehandelte HIV-1-infizierte Kinder und Jugendliche zwischen 6 und 17 Jahren und mit einem Körpergewicht von mindestens 20 kg, die Darunavir-Tabletten zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir zweimal täglich in Kombination mit anderen antiretroviralen Wirkstoffen erhielten. • 21 ART-vorbehandelte HIV-1-infizierte Kinder zwischen 3 und < 6 Jahren und mit einem Körpergewicht von 10 kg bis < 20 kg (16 Teilnehmer von 15 kg bis < 20 kg), die Darunavir- Suspension zum Einnehmen zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir zweimal täglich in Kombination mit anderen antiretroviralen Wirkstoffen erhielten. • 12 ART-naive HIV-1-infizierte Kinder und Jugendliche zwischen 12 und 17 Jahren und mit mindestens 40 kg Körpergewicht, die Darunavir-Tabletten zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir einmal täglich in Kombination mit anderen antiretroviralen Wirkstoffen erhielten (siehe Abschnitt 5.1).

Allgemein war das Sicherheitsprofil bei diesen Kindern und Jugendlichen vergleichbar mit dem der Erwachsenenpopulation.

Sonstige spezielle Patientengruppen Patienten mit gleichzeitiger Hepatitis-B- und/oder Hepatitis-C-Virusinfektion Unter den 1.968 antiretroviral vorbehandelten Patienten, die Darunavir zusammen mit Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich erhielten, hatten 236 Patienten eine Koinfektion mit Hepatitis B oder C. Bei koinfizierten Patienten war die Wahrscheinlichkeit, zu Beginn und während der Behandlung erhöhte Werte der Leber-Transaminasen zu haben bzw. zu bekommen, größer als bei Patienten ohne chronische virale Hepatitis (siehe Abschnitt 4.4).

Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen Die Meldung des Verdachts auf Nebenwirkungen nach der Zulassung ist von großer Wichtigkeit. Sie ermöglicht eine kontinuierliche Überwachung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses des Arzneimittels. Angehörige von Gesundheitsberufen sind aufgefordert, jeden Verdachtsfall einer Nebenwirkung dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte, Abt. Pharmakovigilanz, Kurt-Georg-Kiesinger- Allee 3, D-53175 Bonn, Website: www.bfarm.de anzuzeigen.

4.9. Überdosierung

Zu einer akuten Überdosierung von Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir beim Menschen liegen nur begrenzte Erfahrungswerte vor. Einzeldosen von bis zu 3.200 mg Darunavir als orale Lösung allein und bis zu 1.600 mg Darunavir in Tablettenform kombiniert mit Ritonavir wurden an gesunden Freiwilligen angewendet, ohne dass unerwünschte Symptome auftraten.

Für eine Überdosierung mit Darunavir gibt es kein spezifisches Antidot. Die Behandlung einer Überdosierung mit Darunavir besteht in allgemeinen unterstützenden Maßnahmen, wie z. B. Überwachung der Vitalzeichen und Beobachtung des klinischen Zustands des Patienten. Aufgrund der hohen Proteinbindung von Darunavir erscheint eine Dialyse in Bezug auf eine signifikante Entfernung des Wirkstoffs wenig hilfreich.

5. PHARMAKOLOGISCHE EIGENSCHAFTEN

5.1. Pharmakodynamische Eigenschaften

Pharmakotherapeutische Gruppe: Antivirale Mittel zur systemischen Anwendung, Protease-Inhibitor, ATC-Code: J05AE10.

Wirkmechanismus

35 Darunavir inhibiert die Dimerisation und die katalytische Aktivität der HIV-1-Protease (K D -Wert von 4,5 x 10-12 M). Es hemmt selektiv die Spaltung HIV-kodierter Gag-Pol-Polyproteine in virusinfizierten Zellen und verhindert dadurch die Bildung reifer infektiöser Viruspartikel.

Antivirale Aktivität in vitro Darunavir zeigt eine Wirkung gegen Laborstämme und klinische Isolate von HIV-1 sowie Laborstämme von HIV-2 bei akut infizierten T-Zell-Linien, menschlichen mononukleären Zellen aus dem peripheren Blut und menschlichen Monozyten/Makrophagen mit medianen EC 50 -Werten im Bereich von 1,2 bis 8,5 nM (0,7-5,0 ng/ml). Darunavir zeigt in vitro eine antivirale Wirkung gegen ein breites Spektrum von primären Isolaten der HIV-1-Gruppen M (A, B, C, D, E, F, G) und O mit EC 50 - Werten im Bereich von < 0,1 bis 4,3 nM.

Diese EC 50 -Werte liegen weit unter dem Konzentrationsbereich von 87 µM bis > 100 µM für eine 50- prozentige Zelltoxizität.

Resistenz Die In-vitro-Selektion von Darunavir-resistenten Viren vom Wildtyp HIV-1 dauerte sehr lange (> 3 Jahre). Die selektierten Viren waren bei Darunavir-Konzentrationen oberhalb von 400 nM nicht wachstumsfähig. Viren, die unter diesen Bedingungen selektiert wurden und eine verminderte Empfindlichkeit gegen Darunavir aufwiesen (Bereich: 23- bis 50-fach), hatten 2 bis 4 Aminosäure- Substitutionen im Protease-Gen. Die verminderte Empfindlichkeit der im Selektionsexperiment aufgetretenen Viren gegen Darunavir kann nicht durch das Auftreten dieser Proteasemutationen erklärt werden.

Die Daten aus klinischen Studien bei ART-vorbehandelten Patienten (TITAN-Studie und gepoolte Analyse der POWER 1-, -2- und -3- und DUET-1- und -2-Studien) zeigten, dass das virologische Ansprechen auf Darunavir zusammen mit niedrig dosiertem Ritonavir vermindert war, wenn 3 oder mehr Darunavir-RAMs (V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L oder M, T74P, L76V, I84V und L89V) bei Studienbeginn vorhanden waren oder sich diese Mutationen während der Behandlung entwickelten.

Eine Veränderung der Empfindlichkeit gegenüber Darunavir im Vergleich zu Baseline (Anstieg der EC 50 , fold change = FC) war mit einem verminderten virologischen Ansprechen assoziiert. Als unterer und oberer klinischer Cut-off wurden 10 und 40 identifiziert. Isolate mit einer Baseline-FC ≤ 10 sind empfindlich; Isolate mit FC > 10 bis 40 haben eine verminderte Empfindlichkeit; Isolate mit FC > 40 sind resistent (siehe Klinische Ergebnisse).

Virusisolate von Patienten mit virologischem Versagen aufgrund eines Rebounds unter Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich, die zu Studienbeginn gegen Tipranavir empfindlich waren, blieben in den allermeisten Fällen auch nach der Behandlung gegenüber Tipranavir empfindlich.

Die niedrigste Resistenzrate der HI-Viren wird bei ART-naiven Patienten beobachtet, die zum ersten Mal mit Darunavir in Kombination mit anderen ART behandelt werden.

Die folgende Tabelle zeigt die Entstehung von HIV-1-Protease-Mutationen und den Verlust der Empfindlichkeit gegenüber PIs bei virologischen Versagern am Endpunkt der ARTEMIS-, ODIN- und TITAN-Studien.

ARTEMIS ODIN TITAN Woche 192 Woche 48 Woche 48 Darunavir/Ritonavir Darunavir/Ritonavir Darunavir/Ritonavir Darunavir/Ritonavir 800/100 mg 800/100 mg 600/100 mg 600/100 mg einmal täglich einmal täglich zweimal täglich zweimal täglich N = 343 N = 294 N = 296 N = 298

36  Absolute Anzahl 55 (16,0 %) 65 (22,1 %) 54 (18,2 %) 31 (10,4 %) der virologischen Versagena, n (%) Rebound 39 (11,4 %) 11 (3,7 %) 11 (3,7 %) 16 (5,4 %) Viruslast nie 16 (4,7 %) 54 (18,4 %) 43 (14,5 %) 15 (5,0 %) supprimiert Anzahl der Studienteilnehmer mit virologischem Versagen und gepaarten Studienbeginn/Endpunkt-Genotypen, die am Endpunkt Mutationenb entwickeln, n/N Primäre (majore) 0/43 1/60 0/42 6/28 PI-Mutationen

PI-RAMs 4/43 7/60 4/42 10/28 Anzahl der Studienteilnehmer mit virologischem Versagen und gepaarten Studienbeginn/Endpunkt-Phänotypen, die einen Verlust der Empfindlichkeit gegen PIs am Endpunkt im Vergleich zu Studienbeginn zeigen, n/N PI Darunavir 0/39 1/58 0/41 3/26 Amprenavir 0/39 1/58 0/40 0/22 Atazanavir 0/39 2/56 0/40 0/22 Indinavir 0/39 2/57 0/40 1/24 Lopinavir 0/39 1/58 0/40 0/23 Saquinavir 0/39 0/56 0/40 0/22 Tipranavir 0/39 0/58 0/41 1/25 a TLOVR: nicht-virologisches Versagen zensierter Algorithmus basierend auf HIV-1 RNA < 50 Kopien/ml, außer für TITAN (HIV-1 RNA < 400 Kopien/ml) b IAS-USA-Liste

Kreuzresistenz Die Darunavir-FC lag unterhalb 10 bei 90 % von 3.309 klinischen Isolaten mit Resistenz gegenüber Amprenavir, Atazanavir, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir und/oder Tipranavir; dies zeigt, dass Viren mit einer Resistenz gegen die meisten PIs gegenüber Darunavir empfindlich bleiben.

Bei den Fällen von virologischem Versagen in der ARTEMIS-Studie wurden keine Kreuzresistenzen mit anderen PIs beobachtet.

Klinische Ergebnisse

Erwachsene Patienten Für Ergebnisse aus klinischen Studien bei ART-naiven erwachsenen Patienten siehe die Fachinformation für andere Stärken von Darunavir-Tabletten.

Wirksamkeit von Darunavir 600 mg zweimal täglich zusammen mit 100 mg Ritonavir zweimal täglich bei ART-vorbehandelten Patienten Die Nachweise für die Wirksamkeit von Darunavir zusammen mit Ritonavir (600/100 mg zweimal täglich) bei ART-vorbehandelten Patienten basieren auf der 96-Wochen-Analyse der Phase-III-Studie TITAN mit ART-vorbehandelten Lopinavir-naiven Patienten, auf der 48-Wochen-Analyse der Phase-III-Studie ODIN mit ART-vorbehandelten Patienten ohne DRV-RAMs und auf den Analysen der 96-Wochen-Daten aus den Phase-IIb-Studien POWER 1 und 2 bei ART-vorbehandelten Patienten mit einem hohen Grad an PI-Resistenz.

TITAN ist eine randomisierte, kontrollierte, offene Phase-III-Studie, in der Darunavir zusammen mit Ritonavir (600/100 mg zweimal täglich) mit Lopinavir/Ritonavir (400/100 mg zweimal täglich) bei ART-vorbehandelten Lopinavir-naiven HIV-1-infizierten erwachsenen Patienten verglichen wurde.

Beide Studienarme erhielten eine optimierte Basistherapie (OBR), bestehend aus mindestens 2 antiretroviralen Substanzen (NRTIs mit oder ohne NNRTIs).

Die folgende Tabelle zeigt die Wirksamkeitsdaten der 48-Wochen-Analyse der TITAN-Studie:

37  TITAN Behandlungserfolg Darunavir/Ritonavir Lopinavir/Ritonavir Behandlungsunterschied 600/100 mg 400/100 mg (95%-Konfidenzintervall zweimal täglich + zweimal täglich + der Differenz) OBR OBR N = 298 N = 297 HIV-1-RNA < 50 70,8 % (211) 60,3 % (179) 10,5 % Kopien/mla (2,9; 18,1)b CD4+-Zellzahl: mediane 88 81 Veränderung gegenüber Baseline (x 106/l)c a Bewertungen nach dem TLOVR-Algorithmus b Basierend auf einer normalen Annäherung der Differenz in % der Therapieantwort c NC=F

In Woche 48 wurde Nicht-Unterlegenheit bezüglich virologischen Ansprechens der Darunavir/Ritonavir-Behandlung, definiert als der prozentuale Anteil der Patienten mit einem HIV-1- RNA-Wert < 400 und < 50 Kopien/ml im Plasma, für beide Populationen, ITT und OP, nachgewiesen (bezogen auf die vordefinierte Nicht-Unterlegenheits-Grenze von 12 %). Diese Ergebnisse wurden bei der Analyse der Daten der TITAN-Studie nach 96 Wochen Behandlung bestätigt, wobei 60,4 % der Patienten im Darunavir/Ritonavir-Arm HIV-1-RNA < 50 Kopien/ml in Woche 96 aufwiesen, verglichen mit 55,2 % im Lopinavir/Ritonavir-Arm [Differenz: 5,2 %, 95%-Konfidenzintervall (−2,8; 13,1)].

ODIN ist eine randomisierte, offene Phase-III-Studie zum Vergleich von Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich mit Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich bei ART- vorbehandelten HIV-1-infizierten Patienten, bei denen in der Genotypisierung zum Zeitpunkt des Screenings keine Darunavir-RAMs (d. h. V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V, L89V) und HIV-1-RNA > 1.000 Kopien/ml nachgewiesen wurden. Die Wirksamkeitsanalyse basiert auf einer Behandlung über 48 Wochen (siehe Tabelle unten). Beide Arme wendeten eine optimierte Basistherapie (OBR) von ≥ 2 NRTIs an.

ODIN Behandlungserfolg Darunavir/Ritonavir Darunavir/Ritonavir Behandlungsunterschied 800/100 mg einmal täglich 600/100 mg zweimal (95%-Konfidenzintervall + OBR täglich + OBR der Differenz) N = 294 N = 296 HIV-1-RNA 72,1 % (212) 70,9 % (210) 1,2 % (−6,1; 8,5)b < 50 Kopien/mla Baseline HIV-1-RNA (Kopien/ml) < 100.000 77,6 % (198/255) 73,2 % (194/265) 4,4 % (−3,0; 11,9) ≥ 100.000 35,9 % (14/39) 51,6 % (16/31) −15,7 % (−39,2; 7,7) Baseline CD4+- Zellzahl (x 106/l) ≥ 100 75,1 % (184/245) 72,5 % (187/258) 2,6 % (−5,1; 10,3) < 100 57,1 % (28/49) 60,5 % (23/38) −3,4 % (−24,5; 17,8) HIV-1-Stamm Typ B 70,4 % (126/179) 64,3 % (128/199) 6,1 % (−3,4; 15,6) Typ AE 90,5 % (38/42) 91,2 % (31/34) −0,7 % (−14,0; 12,6) Typ C 72,7 % (32/44) 78,8 % (26/33) −6,1 % (−2,6; 13,7) Anderec 55,2 % (16/29) 83,3 % (25/30) −28,2 % (−51,0; 5,3) CD4+-Zellzahl: Mittlere 108 112 −5d (−25; 16) Veränderung gegenüber Baseline (x 106/l)e a Bewertungen nach dem TLOVR-Algorithmus b Basierend auf einer normalen Annäherung der Differenz in % der Therapieantwort c Stamm A1, D, F1, G, K, CRF02_AG, CRF12_BF, und CRF06_CPX

38  d Differenz der Mittelwerte e „Last Observation Carried Forward“-Bewertung

In Woche 48 wurde gezeigt, dass das virologische Ansprechen, definiert als der prozentuale Anteil der Patienten mit einem HIV-1-RNA-Wert < 50 Kopien/ml im Plasma, unter Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich gegenüber Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich sowohl für die ITT- als auch die OP-Populationen nicht unterlegen war (bezogen auf die vordefinierte Nicht- Unterlegenheits-Grenze von 12 %).

Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich sollte bei ART-vorbehandelten Patienten mit einer oder mehreren Darunavir-Resistenz-assoziierten Mutationen (DRV-RAMs) oder ≥ 100.000 HIV-1- RNA-Kopien/ml oder einer CD4+-Zellzahl von < 100 x 106 Zellen/l nicht angewendet werden (siehe Abschnitt 4.2 und 4.4). Es stehen für Patienten mit anderen HIV-1-Stämmen als B nur eingeschränkt Daten zur Verfügung.

POWER 1 und POWER 2 sind randomisierte, kontrollierte Studien, in denen Darunavir zusammen mit Ritonavir (600/100 mg zweimal täglich) mit einer Kontrollgruppe verglichen wird, die ein vom Prüfer gewähltes PI(s)-Regime erhält; bei den HIV-1-infizierten Patienten war zuvor ein Therapieversagen unter mehr als einer PI-haltigen Therapie aufgetreten. In beiden Studien wurde ein OBR bestehend aus mindestens 2 NRTIs mit oder ohne Enfuvirtid (ENF) angewendet.

Die folgende Tabelle zeigt die Wirksamkeitsdaten der 48-Wochen- und 96-Wochen-Auswertungen der gepoolten POWER-1- und POWER-2-Studien.

Kombinierte Daten aus POWER 1 und POWER 2 Woche 48 Woche 96 Behandlung Darunavir/Ritonavir Kontrolle Behandlung Darunavir/Ritonavi Kontrolle Behandlungsunter serfolg 600/100 mg zweimal n = 124 sunterschie r n = 124 schied täglich n = 131 d 600/100 mg zweimal täglich n = 131 HIV-RNA 45,0 % 11,3 % 33,7 % 38,9 % 8,9 % 30,1 % < 50 Kopien (59) (14) (23,4 %; (51) (11) (20,1; 40,0)c /mla 44,1 %)c CD4+- 103 17 86 133 15 118 Zellzahl: (57; 114)c (83,9; 153,4)c Mittlere Veränderun g gegenüber Baseline (x 106/l)b a Bewertungen nach dem TLOVR-Algorithmus b „Last Observation Carried Forward“-Bewertung c 95%-Konfidenzintervall.

Eine Auswertung der Behandlungsdaten der POWER-Studien bis zur 96. Woche zeigte anhaltende antivirale Effektivität und immunologische Vorteile.

Von den 59 Patienten, die in der 48. Woche mit kompletter Virussuppression (< 50 Kopien/ml) ansprachen, blieben 47 Patienten (80 % der Responder in Woche 48) auch in der 96. Woche Responder.

Baseline-Genotyp/Phänotyp und virologischer Behandlungserfolg Baseline-Genotyp und Darunavir-FC (Veränderung der Empfindlichkeit relativ zur Referenz) sind prädiktive Faktoren für den virologischen Behandlungserfolg.

Anteil (%) der Patienten mit einem Ansprechen (HIV-1-RNA < 50 Kopien/ml in Woche 24) auf Darunavir zusammen mit Ritonavir (600/100 mg zweimal täglich) nach Baseline-Genotypa und

39 Baseline-Darunavir-FC und Anwendung von Enfuvirtid (ENF): “As treated”-Analyse der POWER- und DUET-Studien.

Anzahl der Baseline-Mutationena Baseline-DRV-FCb Ansprechen (HIV-1-RNA Alle 0-2 3 ≥4 Alle ≤ 10 10-40 > 40 < 50 Kopien/ml Bereiche Bereiche in Woche 24) %, n/N 45 % 54 % 39 % 12 % 45 % 55 % 29 % 8% Alle Patienten 455/1.014 359/660 67/172 20/171 455/1.014 364/659 59/203 9/118 Patienten ohne 39 % 50 % 29 % 7% 39 % 51 % 17 % 5% oder mit erneuter 290/741 238/477 35/120 10/135 290/741 244/477 25/147 5/94 Anwendung von ENFc Patienten mit 60 % 66 % 62 % 28 % 60 % 66 % 61 % 17 % erstmaliger 165/273 121/183 32/52 10/36 165/273 120/182 34/56 4/24 Anwendung von ENFd a Anzahl der Mutationen aus der Liste der Mutationen, die in Zusammenhang mit einer verminderten Ansprechrate auf Darunavir/Ritonavir stehen (V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54L oder M, T74P, L76V, I84V oder L89V) b Veränderung der Empfindlichkeit als EC 50 c „Patienten ohne oder mit erneuter Anwendung von ENF“ sind Patienten, die ENF nicht angewendet oder ENF nicht zum ersten Mal angewendet haben d „Patienten mit erstmaliger Anwendung von ENF“ sind Patienten, die ENF zum ersten Mal angewendet haben

Kinder und Jugendliche Ergebnisse aus klinischen Prüfungen bei ART-naiven Kindern und Jugendlichen zwischen 12 und 17 Jahren siehe Fachinformation für andere Stärken von Darunavir-Tabletten.

ART-vorbehandelte Kinder und Jugendliche von 6 bis < 18 Jahren und mit mindestens 20 kg Körpergewicht DELPHI ist eine offene Phase-II-Studie, in der die Pharmakokinetik, Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit von Darunavir mit niedrig dosiertem Ritonavir bei 80 ART-vorbehandelten HIV-1- infizierten Kindern und Jugendlichen von 6 bis 17 Jahren und mit mindestens 20 kg Körpergewicht evaluiert wurden. Diese Patienten erhielten Darunavir/Ritonavir zweimal täglich in Kombination mit anderen antiretroviralen Wirkstoffen (siehe Abschnitt 4.2 für Dosierungsempfehlungen nach Körpergewicht). Das virologische Ansprechen wurde als eine Abnahme der HIV-1-RNA-Viruslast im Plasma von mindestens 1,0 log 10 versus Baseline definiert.

In der Studie wurde Patienten, bei denen das Risiko eines Abbruchs der Therapie wegen einer Intoleranz gegenüber der Ritonavir-Lösung (z. B. Widerwille gegen den Geschmack) bestand, erlaubt, zu den Kapseln zu wechseln. Von den 44 Patienten, die die Ritonavir-Lösung einnahmen, haben 27 zu den 100-mg-Kapseln gewechselt und die gewichtsbasierte Ritonavirdosis ohne Änderungen der beobachteten Sicherheitsaspekte überschritten.

DELPHI Darunavir/Ritonavir Behandlungserfolg in Woche 48 N = 80 HIV-1-RNA < 50 Kopien/mla 47,5 % (38) CD4+-Zellzahl: Mittlere Veränderung gegenüber 147 Baselineb a Bewertungen nach dem TLOVR-Algorithmus b Non-completer wird als „Versager“ gewertet: Für Patienten mit vorzeitigem Studienabbruch wird eine Veränderung = 0 angesetzt.

40 Ausgewertet nach dem TLOVR-Algorithmus (nicht virologisches Versagen wurde zensiert) kam es bei 24 (30,0 %) der Patienten zu einem virologischen Versagen, wovon 17 (21,3 %) Patienten einen Verlust des virologischen Ansprechens (sog. rebound) und 7 (8,8 %) Patienten ein Nichtansprechen (Non-Response) hatten.

ART-vorbehandelte Kinder von 3 bis < 6 Jahren In der offenen Phase-II-Studie ARIEL wurden die Pharmakokinetik, Sicherheit, Verträglichkeit und Wirksamkeit von Darunavir/Ritonavir zweimal täglich in Kombination mit anderen antiretroviralen Wirkstoffen bei 21 ART-vorbehandelten HIV-1-infizierten Kindern von 3 bis < 6 Jahren und mit 10 kg bis < 20 kg Körpergewicht evaluiert. Die Patienten erhielten ein gewichtsbasiertes zweimal tägliches Behandlungsregime. Patienten mit 10 kg bis < 15 kg Körpergewicht erhielten Darunavir/Ritonavir 25/3 mg/kg zweimal täglich und Patienten mit 15 kg bis < 20 kg Körpergewicht erhielten Darunavir/Ritonavir 375/50 mg zweimal täglich. In Woche 48 wurde das virologische Ansprechen, definiert als der prozentuale Anteil der Patienten mit einem bestätigten HIV-1-RNA- Wert < 50 Kopien/ml im Plasma bei 16 Kindern mit einem Körpergewicht von 15 kg bis < 20 kg und bei 5 Patienten mit einem Körpergewicht von 10 kg bis < 15 kg, die Darunavir/Ritonavir in Kombination mit anderen antiretroviralen Wirkstoffen erhielten, evaluiert (siehe Abschnitt 4.2 für Dosierungsempfehlungen nach Körpergewicht).

ARIEL Behandlungserfolg in Woche 48 Darunavir/Ritonavir 10 kg bis < 15 kg 15 kg bis < 20 kg N=5 N = 16 HIV-1-RNA < 50 Kopien/mla 80,0 % (4) 81,3 % (13) CD4+: Prozentuale Veränderung gegenüber Baselineb 4 4 CD4+-Zellzahl: Mittlere Veränderung gegenüber 16 241 Baselineb a Bewertungen nach dem TLOVR-Algorithmus b NC=F

Für pädiatrische Patienten mit einem Körpergewicht unter 15 kg liegen begrenzte Daten zur Wirksamkeit vor, und es kann keine Dosierungsempfehlung gegeben werden.

Schwangerschaft und postpartale Phase In einer klinischen Studie mit 36 Schwangeren (18 in jedem Arm) wurde während des zweiten und dritten Trimenons sowie in der postpartalen Phase die Einnahme von Darunavir/Ritonavir (600/100 mg zweimal täglich oder 800/100 mg einmal täglich) in Kombination mit einem Basisregime untersucht. Das virologische Ansprechen blieb während der Studiendauer in beiden Armen erhalten. Bei den Kindern der 31 Studienteilnehmerinnen, die bis zur Geburt die antiretrovirale Therapie fortführten, traten keine Mutter-Kind-Transmissionen auf. Es wurden keine neuen klinisch relevanten Sicherheitsaspekte im Vergleich zum bekannten Sicherheitsprofil von Darunavir/Ritonavir bei HIV-1- infizierten Erwachsenen gefunden (siehe Abschnitte 4.2, 4.4 und 5.2).

5.2. Pharmakokinetische Eigenschaften

Die pharmakokinetischen Eigenschaften von Darunavir mit gleichzeitiger Einnahme von Ritonavir wurden an gesunden erwachsenen Freiwilligen sowie an HIV-infizierten Patienten untersucht. Die Darunavir-Exposition war bei den HIV-infizierten Patienten höher als bei den gesunden Studienteilnehmern. Die höhere Darunavir-Exposition bei HIV-infizierten Patienten im Vergleich zu gesunden Studienteilnehmern erklärt sich möglicherweise durch die höheren Konzentrationen von α 1 - saurem Glykoprotein (AAG) bei HIV-Infizierten, welche zu einer stärkeren Anbindung von Darunavir an Plasma-AAG und somit zu höheren Plasmakonzentrationen führen.

Darunavir wird hauptsächlich über CYP3A metabolisiert. Ritonavir hemmt CYP3A, was zu einem beträchtlichen Anstieg der Darunavir-Plasmakonzentration führt.

41 Resorption Darunavir wurde bei oraler Anwendung rasch resorbiert. Die maximale Plasmakonzentration von Darunavir wird in Gegenwart von niedrig dosiertem Ritonavir im Allgemeinen innerhalb von 2,5-4,0 Stunden erreicht.

Die absolute orale Bioverfügbarkeit bei alleiniger Anwendung einer Einzeldosis von 600 mg Darunavir betrug ca. 37 % und stieg durch die Gabe von 100 mg Ritonavir zweimal täglich auf 82 % an. Die allgemeine pharmakokinetische Verstärkungswirkung von Ritonavir zeigte sich in einer ca. 14-fachen Zunahme der systemischen Darunavir-Exposition bei oraler Gabe einer 600-mg-Einzeldosis Darunavir in Kombination mit 100 mg Ritonavir zweimal täglich (siehe Abschnitt 4.4).

Bei Einnahme ohne Nahrung liegt die relative Bioverfügbarkeit von Darunavir in Gegenwart von niedrig dosiertem Ritonavir um 30 % niedriger als bei Einnahme mit Nahrung. Deshalb sollten Darunavir-Tabletten zusammen mit Ritonavir und mit Nahrungsmitteln eingenommen werden. Die Art der Nahrungsmittel hat keinen Einfluss auf die Darunavir-Verfügbarkeit.

Verteilung Darunavir wird zu ca. 95 % an Plasmaprotein gebunden. Darunavir bindet primär an das α 1 -saure Glykoprotein im Plasma.

Nach intravenöser Anwendung betrug das Verteilungsvolumen von Darunavir bei alleiniger Gabe 88,1 ± 59,0 l (Mittelwert ± SD); zusammen mit 100 mg Ritonavir 2 x täglich stieg der Wert auf 131 ± 49,9 l (Mittelwert ± SD) an.

Biotransformation In-vitro-Versuche mit Mikrosomen der menschlichen Leber (human liver microsomes, HLMs) deuten auf eine primär oxidative Metabolisierung von Darunavir hin. Darunavir wird in hohem Maße über das CYP-System der Leber metabolisiert, und zwar fast ausschließlich durch das Isozym CYP3A4. Eine an gesunden Freiwilligen durchgeführte Studie mit 14C-Darunavir zeigte, dass die im Plasma vorliegende Radioaktivität nach einer Einzeldosis von 400/100 mg Darunavir mit Ritonavir mehrheitlich auf die aktive Ausgangssubstanz zurückzuführen war. Beim Menschen wurden mindestens 3 oxidative Metaboliten von Darunavir identifiziert; diese zeigten allesamt eine Aktivität, die um mindestens das Zehnfache geringer war als die Aktivität von Darunavir gegen Wildtyp-HIV.

Elimination Nach einer Dosis von 400/100 mg 14C-Darunavir mit Ritonavir waren im Stuhl ca. 79,5 % und im Urin ca. 13,9 % der angewendeten 14C-Darunavir-Dosis nachweisbar. Unverändertes Darunavir machte ca. 41,2 % bzw. 7,7 % der angewendeten Dosis im Stuhl bzw. im Urin aus. Die terminale Eliminationshalbwertszeit von Darunavir betrug in Kombination mit Ritonavir ca. 15 Stunden.

Die intravenöse Clearance betrug 32,8 l/h für Darunavir allein (150 mg) und 5,9 l/h in Gegenwart von niedrig dosiertem Ritonavir.

Besondere Patientengruppen

Kinder und Jugendliche Die Pharmakokinetik von Darunavir in Kombination mit Ritonavir zweimal täglich bei 74 therapieerfahrenen Kindern und Jugendlichen von 6 bis 17 Jahren und mit mindestens 20 kg Körpergewicht zeigte, dass die angewendeten gewichtsbasierten Dosen von Darunavir/Ritonavir zu einer systemischen Verfügbarkeit von Darunavir führten, die vergleichbar der bei Erwachsenen war, die Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich erhielten (siehe Abschnitt 4.2).

Die Pharmakokinetik von Darunavir in Kombination mit Ritonavir zweimal täglich bei 14 therapieerfahrenen Kindern von 3 bis < 6 Jahren und mit mindestens 15 kg bis < 20 kg Körpergewicht zeigte, dass die verabreichten gewichtsbasierten Dosen zu einer vergleichbaren

42 systemischen Verfügbarkeit von Darunavir wie bei Erwachsenen, die Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich erhielten, führten (siehe Abschnitt 4.2).

Die Pharmakokinetik von Darunavir in Kombination mit Ritonavir einmal täglich bei 12 ART-naiven Kindern und Jugendlichen von 12 bis < 18 Jahren und mit mindestens 40 kg Körpergewicht zeigte, dass Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich zu einer vergleichbaren systemischen Verfügbarkeit von Darunavir wie bei Erwachsenen, die Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich erhielten, führte. Daher kann dieselbe einmal tägliche Dosierung bei therapieerfahrenen Jugendlichen von 12 bis < 18 Jahren und mit mindestens 40 kg Körpergewicht, die keine Darunavir- Resistenz-assoziierten Mutationen (DRV-RAMs)* und < 100.000 HIV-1-RNA-Kopien/ml im Plasma und eine CD4+-Zellzahl von ≥ 100 x 106 Zellen/l besitzen, angewendet werden (siehe Abschnitt 4.2). * DRV-RAMs: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V und L89V

Die Pharmakokinetik von Darunavir in Kombination mit Ritonavir einmal täglich bei 10 therapieerfahrenen Kindern von 3 bis < 6 Jahren und mit mindestens 14 kg bis zu < 20 kg Körpergewicht zeigte, dass die gewichtsbasierten Dosen zu einer vergleichbaren systemischen Verfügbarkeit von Darunavir wie bei Erwachsenen, die Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich erhielten, führten (siehe Abschnitt 4.2). Zusätzlich wurde durch pharmakokinetische Modellierung und Simulation der systemischen Verfügbarkeit von Darunavir bei Kindern und Jugendlichen im Alter von 3 bis < 18 Jahren die in den Studien beobachtete systemische Verfügbarkeit von Darunavir bestätigt. Dies erlaubte die Ermittlung eines gewichtsbasierten einmal täglichen Dosierungsschemas von Darunavir/Ritonavir für Kinder und Jugendliche mit mindestens 15 kg Körpergewicht, die entweder ART-naiv oder therapieerfahren sind und keine DRV-RAMs* und < 100.000 HIV-1-RNA-Kopien/ml im Plasma und eine CD4+-Zellzahl von ≥ 100 x 106 Zellen/l besitzen (siehe Abschnitt 4.2). * DRV-RAMs: V11I, V32I, L33F, I47V, I50V, I54M, I54L, T74P, L76V, I84V und L89V

Ältere Patienten Eine populationsspezifische Analyse der Pharmakokinetik bei HIV-infizierten Patienten ergab keine wesentlichen Unterschiede der Pharmakokinetik von Darunavir in dem Altersbereich (18 bis 75 Jahre), der bei HIV-Patienten untersucht wurde (n = 12, Alter ≥ 65) (siehe Abschnitt 4.4). Es lagen jedoch nur begrenzte Daten für Patienten über 65 Jahre vor.

Geschlecht Die populationsspezifische Analyse der Pharmakokinetik ergab bei HIV-infizierten Frauen eine geringfügig höhere Darunavir-Exposition (16,8 %) als bei Männern. Dieser Unterschied ist nicht klinisch relevant.

Nierenfunktionsstörung Aus einer Stoffbilanz-Studie mit 14C-Darunavir mit Ritonavir geht hervor, dass ca. 7,7 % der angewendeten Darunavir-Dosis unverändert mit dem Urin ausgeschieden werden.

Zur Anwendung von Darunavir bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen liegen keine Untersuchungen vor; die populationsspezifische Analyse ergab jedoch keine signifikante Beeinflussung der Pharmakokinetik von Darunavir bei HIV-infizierten Patienten mit mittelschweren Nierenfunktionsstörungen (Kreatinin-Clearance 30-60 ml/min, n = 20) (siehe Abschnitte 4.2 und 4.4).

Leberfunktionsstörung Darunavir wird primär über die Leber metabolisiert und ausgeschieden. Eine Mehrfachdosis-Studie mit Darunavir zusammen mit Ritonavir (600/100 mg) zweimal täglich zeigte, dass die totalen Plasmakonzentrationen von Darunavir bei Studienteilnehmern mit leichter (Child-Pugh-Klasse A, n = 8) oder mäßiger (Child-Pugh-Klasse B, n = 8) Leberfunktionsstörung vergleichbar zu denen gesunder Studienteilnehmer waren. Die Konzentrationen ungebundenen Darunavirs waren hingegen ungefähr 55 % (Child-Pugh-Klasse A) bzw. 100 % (Child-Pugh-Klasse B) höher. Die klinische Bedeutung dieses Anstiegs ist unklar, daher sollte Darunavir mit Vorsicht angewendet werden. Die

43 Auswirkungen einer schweren Leberfunktionsstörung auf die Pharmakokinetik von Darunavir wurden nicht untersucht (siehe Abschnitte 4.2, 4.3 und 4.4).

Schwangerschaft und postpartale Phase Die Darunavir- und Ritonavir-Gesamtexposition war nach der Einnahme von Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich und Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich als Bestandteil eines antiretroviralen Regimes im Allgemeinen niedriger während der Schwangerschaft im Vergleich zur postpartalen Phase. Allerdings waren für das ungebundene (d. h. aktive) Darunavir die pharmakokinetischen Parameter während der Schwangerschaft im Vergleich zur postpartalen Phase weniger reduziert, da die ungebundene Fraktion des Darunavirs während der Schwangerschaft im Vergleich zur postpartalen Phase erhöht ist.

Ergebnisse zur Pharmakokinetik des Gesamt-Darunavirs nach Einnahme von Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich als Bestandteil eines antiretroviralen Regimes während des zweiten und dritten Trimenone der Schwangerschaft und der postpartalen Phase Pharmakokinetik 2. Trimenon der 3. Trimenon der Postpartale Phase des Gesamt- Schwangerschaft Schwangerschaft (6-12 Wochen) Darunavirs (n=12)a (n=12) (n=12) (Mittelwert ± SD)

Cmax, ng/ml 4.668 ± 1.097 5.328 ± 1.631 6.659 ± 2.364 AUC12h, ng.h/ml 39.370 ± 9.597 45.880 ± 17.360 56.890 ± 26.340 Cmin, ng/ml 1.922 ± 825 2.661 ± 1.269 2.851 ± 2.216 a n = 11 für AUC 12h

Ergebnisse zur Pharmakokinetik des Gesamt-Darunavirs nach Einnahme von Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich als Bestandteil eines antiretroviralen Regimes während des zweiten und dritten Trimenons der Schwangerschaft und der postpartalen Phase

Pharmakokinetik des 2. Trimenon der 3. Trimenon der Postpartale Phase Gesamt-Darunavirs Schwangerschaft Schwangerschaft (6-12 Wochen) (Mittelwert ± SD) (n=17) (n=15) (n=16) Cmax, ng/ml 4.964 ± 1.505 5.132 ± 1.198 7.310 ± 1.704 AUC24h, ng.h/ml 62.289 ± 16.234 61.112 ± 13.790 92.116 ± 29.241 Cmin, ng/ml 1.248 ± 542 1.075 ± 594 1.473 ± 1.141

Bei Frauen, die während des zweiten Trimenons der Schwangerschaft Darunavir/Ritonavir 600/100 mg zweimal täglich erhielten, waren die mittleren intra-individuellen Werte des Gesamt- Darunavirs für C max , AUC 12h bzw. C min um 28 %, 26 % bzw.26 % niedriger im Vergleich zur postpartalen Phase. Während des dritten Trimenons der Schwangerschaft waren die Werte des Gesamt-Darunavirs für C max , AUC 12h bzw. C min um 18 % und 16 % niedriger bzw. 2 % höher im Vergleich zur postpartalen Phase.

Bei Frauen, die während des zweiten Trimenons der Schwangerschaft Darunavir/Ritonavir 800/100 mg einmal täglich erhielten, waren die mittleren intra-individuellen Werte des Gesamt- Darunavirs für C max , AUC 24h bzw. C min um 33 %, 31 % bzw. 30 % niedriger im Vergleich zur postpartalen Phase. Während des dritten Trimenons der Schwangerschaft waren die Werte des Gesamt-Darunavirs für C max , AUC 24h bzw. C min um 29 %,32 % bzw. 50 % niedriger im Vergleich zur postpartalen Phase.

5.3. Präklinische Daten zur Sicherheit

44 Tierexperimentelle Studien wurden mit Darunavir an Mäusen, Ratten und Hunden und mit der Kombination Darunavir/Ritonavir an Ratten und Hunden durchgeführt. Die Dosierungen in diesen Studien führten zu ähnlichen Expositionen wie die in der humantherapeutischen Anwendung.

Studien nach wiederholter Gabe von Darunavir mit Mäusen, Ratten und Hunden zeigten nur eine moderate Toxizität. Die betroffenen Zielorgane bei Nagern waren das blutbildende System, das Blutgerinnungssystem, die Leber und die Schilddrüse. Eine variable, aber begrenzte Abnahme der Erythrozyten-Parameter wurde zusammen mit einem Anstieg der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit beobachtet.

Veränderungen an der Leber (Leberhypertrophie, Vakuolenbildung, erhöhte Leberenzymwerte) und an der Schilddrüse (Follikelhypertrophie) wurden beobachtet.

Bei Ratten führte die Kombination von Darunavir mit Ritonavir im Vergleich zu alleiniger Anwendung von Darunavir zu einem geringfügigen Anstieg des Effektes auf die Erythrozyten- Parameter, die Leber und die Schilddrüse und zu einer erhöhten Inzidenz von Inselzellfibrose des Pankreas (nur bei männlichen Ratten). Beim Hund wurden bei Dosierungen, die der klinischen Exposition bei der empfohlenen Dosierung entsprachen, keine Zielorgane für toxische Wirkungen identifiziert und keine schwerwiegenden Toxizitäten beobachtet.

Bei einer an Ratten durchgeführten Studie waren die Anzahl der Corpora lutea und Implantationen bei maternaler Toxizität vermindert. Ansonsten ergaben sich keine Auswirkungen auf Paarungsverhalten und Fertilität bei Darunavir-Dosierungen bis zu 1.000 mg/kg/Tag und Expositionen unterhalb des humantherapeutischen Bereichs (AUC–0,5-fach) bei der klinisch empfohlenen Dosierung. Bis zu denselben Dosierungen ergab sich weder für Darunavir allein bei Ratten und Kaninchen noch in Kombination mit Ritonavir bei Mäusen eine Teratogenität. Die Expositionen lagen jeweils unterhalb des humantherapeutischen Bereichs bei der empfohlenen klinischen Dosierung. In einer Untersuchung zur prä- und postnatalen Entwicklung bei Ratten führte Darunavir sowohl mit als auch ohne Ritonavir zu einer vorübergehenden Abnahme des Zuwachses an Körpergewicht bei den Nachkommen vor der Entwöhnung, und es kam zu einem verspäteten Öffnen der Augen und Ohren. In Kombination mit Ritonavir verursachte Darunavir eine Abnahme der Zahl an Jungtieren, die den Schreckreflex an Tag 15 der Laktation zeigten, und eine verminderte Überlebensrate der Jungtiere während der Laktation. Dieses sind wahrscheinlich sekundäre Effekte ausgelöst über die Aufnahme der aktiven Substanz über die Milch und/oder durch maternale Toxizität. Nach der Entwöhnung zeigten sich keine funktionellen Störungen durch die Behandlung mit Darunavir allein oder in Kombination mit Ritonavir. Bei juvenilen Ratten, die Darunavir bis zum 23.-26. Lebenstag erhielten, wurde eine erhöhte Mortalität, bei einigen Tieren mit Krampfanfällen, beobachtet. Die Exposition in Plasma, Leber und Gehirn war, nach vergleichbaren Dosen in mg/kg zwischen dem 5. und 11. Lebenstag, erheblich höher als bei adulten Ratten. Nach 23 Lebenstagen war die Exposition vergleichbar mit der bei adulten Ratten. Die erhöhte Exposition beruhte wahrscheinlich, zumindestens teilweise, auf der Unausgereiftheit der arzneimittelmetabolisierenden Enzyme bei juvenilen Ratten. Es wurde keine behandlungsbedingte Mortalität bei juvenilen Ratten beobachtet, die Darunavir 1.000 mg/kg (Einzeldosis) am 26. Lebenstag oder 500 mg/kg (Mehrfachdosis) vom 23.-50. Lebenstag erhielten, und das Expositions- und Toxizitätsprofil war vergleichbar mit dem bei adulten Ratten.

Wegen Unsicherheiten bezüglich des Entwicklungsgrades der Blut-Hirn-Schranke und der Leberenzyme beim Menschen, ist Darunavir mit niedrig dosiertem Ritonavir nicht bei Kindern unter 3 Jahren anzuwenden.

Das kanzerogene Potential von Darunavir wurde durch Verabreichung an Mäusen und Ratten über eine Magensonde über bis zu 104 Wochen untersucht. Mäusen wurden tägliche Dosen von 150, 450 und 1.000 mg/kg verabreicht und Ratten wurden Dosen von 50, 150 und 500 mg/kg verabreicht. Es wurden bei Männchen und Weibchen beider Spezies dosisabhängige Steigerungen der Inzidenz hepatozellulärer Adenome und Karzinome beobachtet. Bei männlichen Ratten wurden follikuläre Zelladenome der Schilddrüse beobachtet. Die Verabreichung von Darunavir führte nicht zu einer statistisch signifikanten Erhöhung der Inzidenz von jeglichen anderen benignen oder malignen

45 Neoplasien bei Mäusen oder Ratten. Die beobachteten Leberzell- und Schilddrüsentumoren bei Nagern werden für den Menschen als bedingt relevant betrachtet. Die wiederholte Verabreichung von Darunavir an Ratten verursachte eine Induktion mikrosomaler Leberenzyme und eine gesteigerte Elimination von Schilddrüsenhormonen, was Ratten, nicht jedoch den Menschen für Schilddrüsenneoplasien prädisponiert. Bei den höchsten der untersuchten Dosierungen lag die systemische Exposition (basierend auf der AUC) von Darunavir zwischen dem 0,4- und 0,7-Fachen (Maus) und dem 0,7- und 1-Fachen (Ratte), verglichen mit denen, die bei den empfohlenen therapeutischen Dosen bei Menschen beobachtet wurden.

Nach 2-jähriger Anwendung von Darunavir bei Expositionen, die im Rahmen oder unter der humanen Exposition lagen, wurden Veränderungen der Nieren bei Mäusen (Nephrose) und Ratten (chronisch progressive Nephropathie) beobachtet.

Darunavir war in einer Reihe von In-vitro- und In-vivo-Prüfungen, einschließlich der bakteriellen Rückmutation (Ames), der Chromosomenaberration bei humanen Lymphozyten sowie im In-vivo- Mikronukleus-Test an Mäusen weder mutagen noch genotoxisch.

6. PHARMAZEUTISCHE ANGABEN

6.1. Liste der sonstigen Bestandteile

Tablettenkern Mikrokristalline Cellulose Hochdisperses Siliciumdioxid Copovidon Calciumhydrogenphosphat Crospovidon Magnesiumstearat (Ph.Eur.) [pflanzlich].

Tablettenüberzug Poly(vinylalkohol) Titandioxid Macrogol 3350 Talkum Eisen(III)-hydroxid-oxid x H 2 O Eisen(III)-oxid

6.2. Inkompatibilitäten

Nicht zutreffend.

6.3. Dauer der Haltbarkeit

2 Jahre

Haltbarkeit nach Anbruch HDPE-Flasche Das Produkt erwies sich nach 60 Tagen (60 Tabletten/Flasche) und nach 200 Tagen (200 Tabletten/Flasche) nach dem ersten Öffnen als stabil.

6.4. Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung

Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.

6.5. Art und Inhalt des Behältnisses

46 Erhältlich in: Durchsichtige PVC/ACLAR/ PVC-Aluminium-Blisterpackungen mit 20, 20 x 1, 60, 60 x 1, 200, 200 x 1, 240 oder 240 x 1 Filmtablette(n).

Weiße Flaschen aus Polyethylen hoher Dichte (HDPE) mit kindergesichertem Verschluss mit 60, 180 (60 x 3) oder 200 Filmtabletten.

Es werden möglicherweise nicht alle Packungsgrößen in den Verkehr gebracht.

6.6. Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung

Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.

7. INHABER DER ZULASSUNG

ratiopharm GmbH Graf-Arco-Str. 3 89079 Ulm

8. ZULASSUNGSNUMMER(N)

94445.00.00

9. DATUM DER ERTEILUNG DER ZULASSUNG/VERLÄNGERUNG DER ZULASSUNG

9. Datum der Erteilung der Zulassung: 21. Dezember 2017

10. STAND DER INFORMATION

Januar 2023

11. VERKAUFSABGRENZUNG

Verschreibungspflichtig